在打預防針(疫苗注射)是屬於一種特殊的醫療行為,有依法強制執行的情形,也有自由選擇甚至自掏腰包的多種情形,也有限定使用於某特殊族群,及特殊疾病的各種疫苗(新生兒到乳幼兒、思春期、高齡者),通常在大型醫院起碼有十種以上!

因此要跨科熟悉各種預防接種的法規制度,適應症,風險管理(含知情告知,事故預防,制定SOP,遵循相關規則或Guidelines,預防接種受害者的救濟制度等等)其實是一門很大的學問。

因為疫苗的種類很多,例如3合1、5合1、6合1、破傷風、狂犬病、霍亂、日本腦炎、HPV、帶狀皰疹、水痘、流感、肺炎球菌、小兒麻痺、A型及B型肝炎….關於這些通論知識(Vaccination Literacy)與接種時間表實在有些複雜,相信還很陌生的病安工作人員不在少數,格主剛做完一些關於注射疫苗發生錯誤的功課,故簡單分享如下。

在兒科領域發生給藥錯誤的頻率,本來就是成人的3倍(EPPI Centre ,2013),其中又以新生兒是屬於最高風險的受害族群,因此任何用藥都必需格外小心,就如國內最近被媒體報導的疫苗接種錯誤事件,即是發生在好幾位新生兒身上,而且與美國學者DG Bundy在2009年通報MEDMARX的一些案例,同樣都是因為LASA(外觀及拼音相似)藥物惹出的禍。

所謂接種疫苗錯誤Vaccination Errors 根據國外文獻,大致可歸類成以下11 種情形:
1)弄錯接種疫苗的種類
2)將疫苗接種於錯誤的對象身上
3)施予不必要的疫苗接種
4)接種時間的間隔錯誤
5)接種劑量錯誤

6)接種部位及注射方法錯誤
7)接種針具的不當使用
8)重複使用針具而恐怕造成血液感染
9)使用已過期的疫苗
10)使用未經妥善管理儲存的疫苗
11)其他

學者Hibbs等人依據美國Vaccine Adverse Event Reporting System(VAERS) ,在 2000-2013年間的 異常事件( Total Vaccination Errors)統計,共有21843件,其中弄錯疫苗的事件(Wrong vaccine errors)3372件約佔 15%。

英國也有一篇針對18歲以下的全國性統計報告Pediatric immunization/related safety incidents in primary care: a mixed methods analysis of a national database. (UK) 2002-2013共1745件

湊巧弄錯疫苗種類的案例Wrong vaccine (n=249)也佔了14%,這與美國相差不多,以上數據皆不包括Near Miss,所以實際犯錯的情形必然更多,是合理的懷疑。

美國唯一的全國性的疫苗接種通報異常資料庫vaccine error reporting program (ISMP VERP),或Immunization Coalition USA,顯示弄錯這兩種(B型肝炎疫苗及5合1疫苗)的情形並不常見,以發生頻率來說,佔第七或第八位。

疫苗接種在日本的數據也可提供參考:單獨只算定期接種,每年據說就有3000萬人次,加上流感等其他自費接種的件數,更多達6000萬以上。

根據2015年10月底日本公告的,實際上是發生於2014年4月至2015年3月間,共有5685件犯錯,最多的錯誤是在施打疫苗的間隔錯誤,約佔半數2777件,使用過期疫苗的件數889件,給予沒必要的接種660件(11.6%),施打在錯誤的對象身上313件(5.5%),打錯疫苗的則有262件(4.6%)。

反觀國內,格主在網路上只能找到2015年,蘭嶼衞生所打錯疫苗(4合1變5合1)事件,同樣也是有隱匿的弊端~

而新竹馬偕醫院在今年初發生了疫苗施打錯誤事件後,於最近才對外發佈案情,雖然事後講的頭頭是道,但顯然危機處理已經慢了很多步,滅火機制又如何能打圓場,似乎有一定的難度,但是外界至今仍質疑,藥物外觀相似的清單,不曾被及時更新過,並且公告相關單位周知?院方提醒接種護理人員的機制是什麼?事後是否有通報異常事件,進行RCA(根本原因分析)?

總而言之,台灣的醫院發生給藥錯誤,包括疫苗注射錯誤絕對不是太稀罕的一件事,只是該院運氣不好遭爆料,對媒體報導內容其實也沒有大驚小怪的必要,只是這樣的錯比大家想像中的,還要多出許多!從英美及日本大規模的數據可知,台灣不可能比人家做得更好,更不能因為沒有數據而自我感覺良好。

看到馬偕醫院的不祥事件,我們更需警惕自己,目前TPR系統沒有可信的資料,疾病管制署也沒有,所以台灣顯然處於嚴重低報的狀態,是沒有爭議的。

確保疫苗注射安全最基本的常識,當然是5對(Rights)就夠了,台灣獨特的「三讀」給藥程序已經過時了,國內醫界及媒體無需繼續堅持「三讀五對」的盲目口訣。

如果人力足夠的話,不如對高風險的族群,由"雙人核對"可能會有些幫助,倒是運用IT,導入Bar-code + clinical decision support,應該才是更有效的對策!

但藥師的重要角色扮演(儲藏管理、選擇妥善的位置擺放、發藥等等)絕對不可忽視( Wise KA, 2017)。

此外,疫苗注射操作者必需瞭解包裝相似(Packaging),即外觀相似LookAlike,甚至拼音相似Sound Alike的組合(pairs),而且備藥中,避免被打斷工作,以免抓錯藥而打錯針。

如有一位家長同時帶兩位或複數的兄弟/姊妹來打預防針(接種)時,施打者必需提高警覺確認對象,因為這是容易犯錯的一個風險。

在今年的病安工作目標當中,政府已真正開始重視,並鼓勵大家要把醫衛材及儀器相關的異常事件踴躍通報給台灣FDA,可說是制度上的一大突破,有人一定會強辯,通報系統本來就已存在,但TPR系統也是一樣,各類病安事件比起先進國家仍是寥寥無幾~

同樣地,我們也希望接種疫苗時發生的任何錯誤,都能被通報出來,讓國內也有正確及相當規模的數據可提供給醫界檢討學習和參考。


<延伸閱讀>
疫苗接種的安全性問題與病人安全 





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