以往發生過的重大病人安全事件,局外人士大概只能用媒體新聞的報導內容,加上猜測的方法去瞭解案情,有些的確是烏龍醜聞,部分案情被院方隱匿的羅生門事件層出不窮~例如:骨科開錯刀、開刀房火災、HIV(愛滋)血陽性反應的多例器官移植、嬰兒室娃娃變泡泡龍、管制藥品偷竊案、給孕婦施作子宮鏡檢查、新生兒施打錯誤疫苗等等。

有些看不下去的Whistle-blower(揭發者、吹哨者)零星爆料片段小道消息出來,但仍很難拼出完整的一面圖檔,或還原犯錯的環節去釐清來龍去脈,所以可供學習的寶貴案例很少,或隨著歲月記憶內容已被沖淡或流失掉了,除非有心人願意協助分享,否則馬馬虎虎或隨便應付一下而提出的報告,不會有太多參考價值。
這幾天看到媒體報導衛福部長官說,未來將透過醫院評鑑,要求該三大醫學中心把犯錯的經驗,及改善過程呈現出來以編輯成教案,提供他院借鏡學習,這真是破天荒的壯舉~值得肯定!

但不禁要感嘆,還要等到他們下一次接受醫院評鑑時(數年後),才有下文?

相信熟悉國際醫院評鑑制度(JCIA)的人應該都知道,在國外是不可能讓你拖這麼久的,Joint Commission(TJC)要求45天、英國60天內,否則可以取消該院的評鑑資格!大家應該也都知道,台灣是一個非常缺乏醫療透明性(Transparency)的地方,包括醫療人之間、醫病之間、院際之間以及院方與社會之間,前述的醫療羅生門,到最後常常都是不了了之。

但國外的醫院評鑑機構(如美國TJC、日本JQ),都能早就訂出遊戲規則,為何台灣負責醫院評鑑機構的主管機關,一直要等到立法通過才能動作?顯然這是落後人家的主要原因,令人失望也沒有公信力的象徵。
在美國的有些州,確實有立法強制通報某些病安事件的機制,但基本上強制通報系統,還是依健保單位CMS公告的Serious Reportable Events項目,當作是全美醫界的共識,實際上幾乎就是等於TJC定義的所謂警訊事件(Sentinel events),和在醫院發生的醫源性意外事件(Hospital-Acquired Conditions)也沒相差太多。

結論是,他們並不是完全「依法」執行強制通報,也不是依法要求限時提出調查報告,而國內的醫策會對肇事單位太Nice了,或態度太軟弱了,也有民眾以為是逃避責任,沒有執行力!也因為如此,當格主及中部病安訪查委員,與衛生局長官共同執行病安訪查輔導,要求時各院應有警訊事件,常聽到受訪醫院的回答是:醫策會說是"建議",不是"必須"執行!

日本與台灣幾乎在同時建置了全國性病安通報系統,但他們在一開始就有法令強制一部分的醫院要加入,如:國公立、教學及有特殊功能的醫院,至目前提供給各界的學習案例(Medical Safety Information)有”Alert”性質的共139例,而且全都有英文翻譯並公諸於世,這在國際間深獲好評,非常值得國人注目、警惕與學習。

反觀國內TPR(台灣病人安全通報系統)的現況,礙於沒有法令規範加上種種不明因素,相較之下確實公信力比較有限。

國內發生過的代表性病安事件,據個人所知,不曾被詳細檢討過,事實上也沒有足夠可以寫成病安教科書的資料,很可惜,也根本談不上讓大家從錯誤中學習的文化(Learning Culture)。
日前有媒體報導,關於未來依法通報重大事件後,就能免於受罰(行政處分)一事,希望不會被解讀或誤導為,只要即時通報我們醫院犯錯了,就會沒事。因為勇於認錯,並不代表受害者就一定會原諒加害者或不會告到底。

其實一旦坦承疏失,在美國的處理準則或倫理觀念是,院方應使用CANDOR(Communication And Optimal Resolution) Toolkit (參考AHRQ網站)做該做的事包括:
1. 揭露真相
2.真心致歉
3.免除受害者的相關醫療費用
4.允諾記取教訓,積極改善

在英國更是為了減少可預防的病人死亡及重大傷害(推估分別是每年1萬及10萬件),藉由立法要求「誠實以對」的義務=Duty of Candour。目前台灣尚未通過「醫療事故預防及爭議處理法」,也沒有法源依據的強制通報系統(假民主?),所以問題多多。以下是病安文化必需具備的一些條件,即安全文化素養,首先強調:
*要說實話( Honesty)
*要尊重對方(Respect)
*要有當責的態度(Accountability)

常見的異常現象是:很多醫療人及在學中的醫學院各學系學生,都普遍對病安這門學問非常陌生,原因是沒人教,聽不懂病安語言如SpeakUp,Near Miss, Sentinel Event,Open Disclosure,Second Victim,Accountability,Human Factors,Resilience,Team Training也是理所當然。
所謂病安文化,根據James Reason主要有通報文化(Reporting Culture),公正的文化(Just Culture),有彈性的文化(Flexible Culture)及學習的文化(Learning Culture)等4種,這些文化的涵義在大部分的醫院裡,答不出來的職人,屬不及格的應該是佔多數。

試問看看,有多少醫院是純粹為了配合醫策會的TPR系統而做通報? 根本不瞭解為什麼要通報這個或那個的員工,也是佔多數吧!

致於公正文化(Just Culture),不知所以然而 誤解其定義或曾經誤導他人的醫療人員也是很普遍,另外有多數人以為無論如何都不能懲罰通報異常的任何人(其實是要視情形~),但也有很愛懲罰個人(尤其護理人員)的醫院主管,在態度上,這與十幾年前幾乎沒有兩樣。

講到學習的文化,看看台灣的醫療網站,到底在院內外有多少學習病安的機會、環境與資源,大概就可知道病安並不是台灣醫界真正的重點或醫療人的核心價值,也順便可觀察看看,有多少醫院高層主管會積極參與學習病安?數字會說話,眼見為憑,很會喊口號的主管到處都是,但言行一致的並不多見。 近年(2014以後),在英語圈國家,開始有重視病安文化務必納入Culture of CANDOR的新觀念,實際可以派上用場的,就像馬偕打錯疫苗事件及三大醫學中心的洗腎病安事件….家屬都知道真相嗎? 誰能做個好榜樣給大家看呢? 
所以當這些事實都被一一擺在眼前時,您還能說有這些病安文化低落現象的醫院,病安有可能做得很好嗎?格主在病安訪查時一再強調從警訊事件的管理辦法(通報規範,分析檢討,改善策略,揭露,關懷小組,學習分享….),大概可以看出該院是不是很重視病安。

近年一直與頭腦裡面只有TPR系統的死板「承辦員」做溝通,但至今仍不聽建議,或頭腦轉不過來的人還是大有人在,雖然有些文獻認為通報件數的多寡,不一定能論斷該醫院的安全度,但只有建立外部(TPR),而沒有內部通報系統的品質病安部門,是完全觀念錯誤,應該自我導正,也請不要再誤導別人了。

另外,為了瞭解病安文化的現況,也請觀察有哪一家法人醫院會為董事們介紹或講解病安業務,或在召開會議時積極將病安議題,納入議程當作常規呢?因為對醫院營運有決策影響的董事會,通常也是不知道強制通報系統,對醫院病安有何意義!又哪一家醫院的高層,會到第一線單位去做病安巡查(Walkrounds)關心大家呢?

坦白說格主已經用心觀察十幾年了,對國內病安生態算是少數很清楚的人之一,不禁要說,政府不夠重視病安,直接或間接影響學校也不重視病安教學,醫院或大或小的高層也都受影響,導致自我感覺良好的人越來越多,這該怎麼辦呢?

綜觀此次接二連三的爆料,各位格友,您該如何看待台灣的病安文化呢?病安文化調查或許可以告訴我們一些答案,但格主以上試問了諸多問題的答案也很清楚~大家心知肚明。

媒體宣稱洗腎異常事件的敏感「黑數」不得而知,但格主在接受媒體採訪時,曾經引用病安或風險管理教科書上,最常被提及的病安大小事件發生頻率示意圖,像是一個「金字塔」,所以它也有Event Pyramid的稱呼,如將其分成三個區塊:頂端部分代表著一件重大事件(如死亡),在它的背後,(中段部分)可能隱藏著或有29件可造成相當程度的傷害(Harm,包括警訊事件)以及在下端可能有300-600件或大量的所有醫療不良事件(No harm, Near Misses)。

這是業界為了警惕自己而常用的數據(Heinrich, Bird)或稱「冰山的一角」理論,但有些媒體人並不以為然,卻批評黑數沒那麼多,洗腎很安全!

好吧~無論如何,理論歸理論,掉以輕心或無知是風險管理的大敵,奉勸陶醉在現況的人,不要把它當作是對岸的火災。

病人安全是一門新興學問,主管和領導者甚至媒體人,沒有經過學習是不可能自然會懂的,台灣的病人安全必然取決於病安文化成熟度的今天,光是各方對鼓勵通報及推動執行強制通報的無力感,大家都看到了,但這只是政府不夠重視病人安全的其中一個面相,期待大家繼續幫忙監督這些病人安全決策者的領導能力(Leadership)吧!

格主相信不重視病安繼續擺爛的領導人,即使暫時能夠逃過一劫,但早晚還是會因「督導不周」,被正義人士追究責任或逼下台的~結論是,台灣的病安必需改革才有救,「病安文化革命尚未成功,病安同好仍須努力」。

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