由美國醫院評鑑機構The Joint Commission(簡稱TJC) 訂定的,所謂"2018年版Pain Standards(主要是針對疼痛評估與疼痛處理的多項規定)",或稱"Pain Management  Guidelines",於年初剛才正式生效之際,格主在病安雜誌(WWW. PSQH.COM)上突然看到一則相關報導的趣聞,即是在去年11月,有美國西維吉尼亞州的4個城市,聯合起來向TJC提起告訴!

原因是藉由評鑑條文的要求,直接影響醫院政策,不但誤導類嗎啡藥物Opioid的成癮性,並導致醫師無限制的開立不安全劑量的這類止痛藥,讓該州成為全美國藥物(毒品),中毒死亡率最高的地方(達41.5/100,000人)。

他們同時指控TJC串連(?)製藥廠,如生產OxyContin的Purdue Pharma,訂定積極控制疼痛的準則多年,而且此次修訂過程動作太慢!

旁人看起來,這個官司像是小蝦米想要對抗大鯨魚,但把矛頭指向TJC訂的評鑑基準是害人精的,真是頭一樁,但似乎也不是全然沒道理。

上述TJC的第一版Guideline,是在20年前訂的,經多次修訂過程的演變,其實可從疼痛醫學近年發展史中清楚瞭解,尤其是在美國疼痛學者Portenoy開始推廣非癌症慢性疼痛,也能使用類嗎啡止痛藥(Opioid)來治療的概念之後,醫師動不動就將它用在各種疼痛治療,逐漸變成眾人可接受的事。

在1996年American Pain Society的Dr. Campbell,發明了一句現在備受爭議的口頭禪”Pain as the 5th Vital Sign”,即是"把疼痛當作是第5生命徵象",將它們劃上等號,同時也強調病人有免於疼痛的權利。

隨後又有「無痛醫院」的流行,甚至每年10月都固定有「全球抗痛日」的活動等等,似乎全球都開始重視疼痛評估與疼痛治療的事實,本來是件好事,而最大的推手或催化劑,莫非就是受到這句話,或這個口號影響最深的醫界本身,以及TJC評鑑條文對此的規範。

二十一世紀初開始,JCI的國際醫院評鑑委員也順水推舟,並經常會實際查看受訪護理人員,對疼痛醫療的認知與紀錄,是否有每天數次忠實呈現Pain這個Vital Sign~沒想到這句話的推廣曾是如火如荼,如今卻被美國醫界的很多人怪罪,是已過時的錯誤觀念,真是耐人尋味!

Opioid類止痛藥,從專家建議可以用,放心使用 ~因學者Portenoy當初說,慢性疼痛病人會成癮的機率只有1%,到各科醫師輕易使用,到開始流行,再到氾濫使用,使病人成癮,走上不歸路…….到底應該怪誰呢?

部分文獻確實誇大以類嗎啡藥物治療疼痛的優點,以致醫師改觀並氾濫處方(Overprescription),不能否認的,就是國家政策的失敗,或許也能說是政策失敗,惹出的後遺症。

再加上另一點必需提及的是,因為掌管美國健康保險的CMS,一向採納TJC訂定的標準就是國家標準,可見TJC的評鑑基準,對全國四、五千家醫院的影響力有多大。

不僅如此,CMS在2006年開始引進,住院病人滿意度評分結果,可以影響醫院收入的制度(HCAHPS)後,32題當中,有題目問及"住院中針對疼痛是否獲妥善處理?",面對將滿意度與健保給付掛在一起的制度,院方的政策當然是會要求醫護人員,積極評估疼痛並處理疼痛,所以才不會被病人評低分,結果造成財務損失,只好用更強或更多的Opioid,否則任何醫院在評比結果如排名接近殿末,可能被扣款高達總營收的2%,但JAMA雜誌去年5月認為至少在密西根州應該沒什麼影響。

因為疼通是一個主觀的症狀,尚無法正確量測,有天生比較怕痛的人,也有溝通困難及誇大描述的病人,更有謊報疼痛指數的病人,拿這些病人的滿意度來影響健保給付,確實有不公平之處,值得商榷。

因此在2016年,美國家庭醫學科學會及美國醫學會(American  Medical Association)等團體,先後發表嚴厲的聲明並公開呼籲醫界,只需要把疼痛當作是一個症狀,堅持捨棄「疼痛等於第5生命徵象」的說法,以杜絕醫師使用Opioid止痛藥,過度積極處理疼痛的亂象。

據瞭解,美國目前正面臨者全球史上,最嚴重的毒害危機(類嗎啡氾濫的疫情=Opioid Epidemic),在2013年,因Opioid中毒而死亡的案例,已經超越車禍死亡人數,來到2017年已攀升到每天死亡142人。

我們光看兩個數據,大概就能推測美國面臨這個災難的嚴重性,美國人口約佔全球人口的4.6%,但全球嗎啡使用量的80%卻是在~美國。

話又說回來,或許TJC訂出的標準,是屬於稍微高了些的Pain Standards,但根據TJC網站上的內容,它並沒有要求要對每一位病人做疼痛評估,沒有規定每天一定要評估幾次,也沒鼓勵醫師要多開類嗎啡止痛藥,讓病人的疼痛分數(Numeric Rating Score, NRS)降到4分以下或0的字眼,甚至也沒有為「疼痛即是第5生命徵象」這句話正式背書的事實,因此有不需要為前述Opioid Crisis負責的口氣!。

身為疼痛治療的專業醫師,格主回想2000年11月在架設「台灣疼痛治療資訊網」時,曾經以「疼痛=第5生命徵象」當作卷頭語(序)並廣為宣傳,不料今天在時代變遷的趨勢下,不得不要對此項宣言說~再見吧!這個議論紛紛甚至是已被很多人推翻的口號。 要取消這個文宣總覺得有點不捨,但為了回顧歷史,決定還是把它留著。

結論是,取消或捨棄「疼痛即是第5生命徵象」的觀念,難免會讓疼痛醫學「倒退嚕」,但把疼痛治療標準訂得太高,確實間接導致了類嗎啡止痛藥醫病雙方都濫用的後果,說是政策引起的「醫源病」也是不違過,台灣朝野必需引以為誡!

<延伸閱讀>
尊重生命與人權的醫療品質: 疼痛=第5生命徵象







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