在比較大型的醫院裡,重症病人因大量失血,而需緊急輸血的情形並非太罕見。

最近有人針對現行病安目標(三)中的某一條文提出疑問,而希望格主幫忙指點,到底在病安訪查輔導時,應該準備什麼東西給委員看?

其實在病安訪查委員培訓課程中,格主已經提過個人見解,但已受評醫院,不見得會被其他委員要求和格主想法相同的書面資料,無論如何,區域級以上的醫院,希望理念上的落差不會太大,在此僅供參考。雖然近年輸血這門學問,對重症病例的處置明顯有朝向「少輸血」的趨勢,因為有多方面的證據顯示其預後較好,然而仍有部分「愛輸血」的外科醫師,在病人出血量只有數百mL,及血紅素仍有7-8g/dL的情況下,依然很堅持要給病人輸一袋血而與麻醉醫師有爭執或起衝突,這是完全沒有科學根據的作法。

本文以下論述的,是針對手術全期,真正發生大量出血合併低血壓或休克的緊急處置~也就是為了維持或搶救病人生命,除非有宗教上的特殊理由,病人拒絕輸血以外,非得緊急輸血不可的狀態。所謂「大量輸血」的定義,或許在書本上可以找到不止一種,但通常是指在24小時內輸注與病人總循環血液量Total Circulating Blood Volume(TCBV)等量或以上的醫療行為,或在3小時內以輸血換掉(Replacement of) TCBV 50%的情形,也有在24小時內總共輸注10-20單位Packed RBCs的說法。

急速大量失血,有高達每分240mL以上的報告。

但日本在約10年前,針對500床以上的醫院(n=384)做了一個全國性的調查,總共收集了大量出血(定義為5000mL以上)案例1650件,皆屬預期發生的事件,約佔整體輸血案例的7.4%,而屬於偶發事件的只有238例。

同樣是大量出血,如考量到時間因素(在24 vs 3小時內),大量輸血與緊急輸血其實不宜混為一談,因為在應變措施上,兩種情形顯然有緊急度(迫切性)的差異,所以在備血工作的細節中不可能一模一樣。

例如因為病情嚴重,只好放棄做交差試驗(Cross-matching),也有些醫院自訂緊急度I,指的是血品必需在5-15分鍾以內到位,緊急度II(在15-30分鍾以內),及緊急度III(在45分鍾以內到位即可)。

有些情形,甚至不得不要省略掉血型檢查,所以在血型不明的情況下,緊急輸血的SOP應該包括O型紅血球濃厚液的使用,未做ABO Typing及已做ABO Typing,是否導入O型以外的異型適合血液的輸血,甚至Rh抗原陰性血的處理準則,以及為預防出現凝血功能障礙,早期給予紅血球濃厚液(Concentrate)搭配其他血品(FFP及 血小板,採1:1:1的比率)的近年趨勢,希望在院內輸血委員會的功能發揮下,應該都能被列入緊急大量輸血的作業規範。

需要緊急大量輸血的對象,通常是在術前已處於出血性休克的病人,其他原因可包括外傷、骨盤骨折、骨盤腔內臟手術、主動脈瘤破裂,肝臟破裂、於術中使用體外循環機的心臟血管手術、神經外科手術、癌症手術、肝臟移植、有嚴重粘黏需要剝離的手術、敗血症病人的手術,甚至(剖腹)產後大出血。

如此事關生命的重大危機,如同面臨災難一般,院方必需要有明確的緊急應變措施,組成一個由麻醉科、外科醫師、跟刀技術員、護理人員、檢驗科、血庫、醫學工程部門參與的團隊,各部門人員都有他們要負責的事,在此不一一深入敘述。

理想而言,需要確立一個指揮(命令)系統,但與非醫療的災難應變中心有指揮官(Commander),在遙遠的地方坐陣的樣子完全不同,而是在現場實際參與解決血崩、血荒等「救災」工作,以便執行有效率的工作分配及運作。
總而言之,病安訪查時,委員(們)希望能看到,當手術團隊預知可能會有大量失血或面臨突發危機時,依緊急度(可自訂)的備血流程及監控輸血過程的書面資料(針對4W1H的Protocol),如多儲備一些O型血液,及含凝固因子的血品在院內,以及當實際出現危機性大出血時,指揮系統及院內(血庫),院外(捐血中心)各相關部門能為縮短備血時間的連繫方法、檢驗科配合人員的角色扮演,含領血、送血及雙人核對機制等等。

其他內容,可提及有助於風險管理的對策,如:使用條碼機做核對,必要時回收血液裝備(Cell Saver)、體外循環機、溫血器及快速灌血用幫浦(Pump)的備用,加強知情告知的程序,一年一次的模擬演習,以及預防大量輸血引起副作用及併發症的策略。



<延伸閱讀>
*輸血的病人安全問題      



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