在醫院開刀房內,術後體內遺留異物是一件惱人的事,也是一個Never Event(永不事件)及重要的病安指標(Patient Safety Indicator)!

但格主在今年的病安訪查時,非常難得看到了一件,所以一直希望有機會在部落格,再談談這個在台灣不太受重視的問題。

最近有媒體報導在北京大學醫院,有位剖腹產後2天的病人從陰道自然排出被遺留在下體內的三塊紗布,因為醫院的說明,不能被家屬接受而被家屬爆料,類似的案例,好像去年在江蘇也發生過,根據香港的醫院管理局,同樣的事件在近年有好幾起,其實這些都見怪不怪。

反觀國內,在網路上並不常見有這些糾紛報導,但這不代表台灣很少發生,醫策會的TPR的年報中,大概佔總件數的1-2%,如何解讀。。。見仁見智,或許只能解讀為媒體沒有興趣報導,或醫界沒有把它當作一回事通報出來做改善,或乾脆把它隱匿,不讓家醜外揚。

其實人都會犯錯,可想而知,台灣也有一定的比率會發生,何況在國外,業界的文獻推估大約是5500分之一,而紗布遺留下體事件在經陰道生產案例的發生率甚至有1/500的驚人數據。

格主最近剛好看到一篇很重要的文獻(VM. Steelman et al,Patient Safety in Surgery 2018),所以要把一些新知介紹給大家。
術後體內遺留異物(Foreign body)有很多種稱呼,在病安文獻中通稱Retended Surgical Items(RSI)的情形很普遍,在定義上稍有差異,因為遺留異物的事實,有時是在關閉皮膚傷口後不久就被發現,有時病人還在開刀房,或在恢復室,但因數紗的結果不對或來遲的X光片證明有異物。

因此主刀醫師趕緊打開取出異物的案例時有耳聞,但卻沒有通報異常,像這種情形就會呈現低報的現象。在出院後才被發現的有將近50%,嚴重者甚至有數十年後才被取出的紀錄。

被遺留或遺忘取出的東西,佔最大宗的是紗布(Surgical Sponges)即RSS約2/3,這些又以Laparotomy sponge等綿花類材料佔最多,其他在文獻中出現的異物包括:縫合用的針及五花八門的器械如鉗子,剪刀,刀片及其碎片。
Joint Commission曾把Unintended Retention of Foreign Objects(URFO),現在大致已通稱為RSI定義為警訊事件(Sentinel Events, SE),在它的 SE Database裡,自很多年前一直都是排第一名,這不是亂蓋的!

香港醫院管理局發布的數據,在國際間也是與英、美、加、日本、澳洲等國並列為參考的對象,他們也是把RSI當作警訊事件,規定一旦發生必需通報,所以至少連續三年的年報顯示RSI都名列第一,而今年第一季有7個警訊事件,當中5個是RSI,如此看來,台灣的現況呢?

前述的文獻將2012年10月至2017年9月間,共計319件的案例分析如下:

RSS的主要遺留部位在Abdominal (腹腔或骨盤腔)約佔50%,第二多的是在陰道裡面,俗稱「陰紗」佔24%,第三多的是胸腔或縱隔,其他侵入性治療只佔3.3%。這些案例有2/3發生在開刀房,1/3在產房。
因為RSI,有70%的案例需要延長住院或額外的照護(Extra care),只有一人不幸死亡。其他合併症包括疼痛、感染、敗血症、內臟穿孔、腸阻塞、重開刀、重住院。


RSI案例中,因總總因素,只有75%有實際執行清點的工作(數紗),有學者報告急診刀,有接近一半未做數紗Counting,因為臨床上可能有比數紗更重要的事情要執行。

在有數紗的案例,流動護士聲稱結果正確無誤的通常佔80%(Correct Count Retention Case,CCRC),只有20%是ICRC,I代表Incorrect。通常CCRC被認為是開刀房作業的問題,而ICRC則是找不到失蹤的紗布,仍然結束手術讓病人離開的情形,往往隱藏著相關醫療人員含外科醫師、放射科醫師、技術員的溝通與知識或能力不足的問題。

RSI案例的根本原因分析中,作者共收集了1430個貢獻原因,並加以分類,依序為:
人為因素(Human Factors)最多佔29.2%
領導(Leadership)佔27.6%
溝通(Communication),尤其是跟醫師,佔23.1%
此三大原因共佔80%。

Human Factors 當中又包括:
監督(Supervision)資格審查(Credentialing)
人力(Staffing)
職前訓練(Orientation)


Leadership的部分則要考慮到,是否遵守院方政策/作業規範(SOP)及組織文化等等,當然其他還有知識、教育訓練,被打斷(Interruption)、分心(Distraction)、噪音(Noise),同時要做很多件事情(Multi-tasking)或時間壓力,權力傾斜都會導致出錯。
目前AORN(美國手術全期護士協會)在早期提議的用手數紗(Manual counting),清點作業包括3W1H(what, when, who and how),搭配外科醫師在關閉傷口前的仔細檢查(Methodical wound exam),即便是常規,都還有可能不足。

因為外科醫師有時會判讀錯誤,或放射科技師沒把影像條件設定好,包括底片擺放的位置不理想,而沒照到等等原因,所以近年強烈建議如:有儀器如電子追蹤系統(Electronic tagging 或tracking system)能輔助將更完美。


學者Williams以Cost-Benefit Analysis說服了不少美國醫院,相繼引進RFID Technology,在美國,據說每次使用只要花費大約美金10元,如考慮到時間就是金錢,為了大幅減少浪費時間,這樣的投資是值得的~在美國曾經算出,開刀房的成本是每分鍾62美元。事實上,學者的研究報告指出,只有極少數的醫材無法被RFID掃描出來。

總而言之,RSI的出錯,不是護理人員一個人的事,整個開刀房的文化要改變,才能真正預防RSI,這可以從SOP的修訂及跨部門的團隊合作溝通訓練做起~但講來講去,首要的還是Leadership,也是台灣病安之痛!台灣對紗布遺留體內的價值觀,與國外非常不同,特別怪異的是,衛福部在105年7月將這個國外認為是警訊事件,當作是重大生產事故,沒錯~但卻可以申請救濟補助款,等於是國賠,而其他外科系醫師如果發生RSI,就等著賠錢好了,講到這裡不知如何再說下去…….。

<延伸閱讀>
*又見異物遺留體內導致醫療糾紛  
*手術後於病人體內遺留異物的種種問題
*再談重大生產事件救濟條例與病人安全 






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