格主不久前,在一家叫Frontenderss的醫療顧問公司的網站上,看到了它利用World Patient Safety Day(12月9日)之際,發表了所謂病安十大問題(Top 10 Patient Safety Issues),而瞬間引起格主的注意。

記得最早期,中區病安推廣同好會曾登記加入的全球病安日(Global Patient Safety Day),是在每年的7月25日。

後來德國另外發起另一個叫International Patient Safety Day,是在每年的9月17日,且確實有一些國家加入響應。

此次又出現印度提倡,在每年的12月9日廣為宣導病安,因此對時時刻刻都在關心病安動向的夥伴們,難免會有霧煞煞的感覺。WHO曾推估全球每年有4300萬病安事件,而"用藥錯誤"導致的醫療花費,全球則高達240億美金!

另外美國、加拿大及日本也固定每年會推出有模有樣的病安週(PS Awareness Week)活動,可見病安的重要性與勢在必行的醫界定位。其實近年來,每逢接近年底或年初,也常會有一些與病安相關的學術團體,如ECRI, AORN等發表年度的十大病安問題點(Annual List of the Top 10 Patient Safety Issues)。

無論如何,為了在此年終回顧重點與順便複習一下,並展望明年度的努力方向,不管是來自哪個團體發表的版本,或國情如何不同,以下還是應該有些參考價值。

當然或許有人認為,還有其他一樣或更重要的問題,未被列入Top10裡面,如資安Cybersecurity、Alarm、用藥整合(Med Rec)、Physician Burnout及自殺防治及Antibiotic Resistance抗藥性的問題。
1.Misdiagnosis(診斷錯誤,但也有因溝通不良所產生的)
2.Opioid epidemic(類嗎啡止痛劑的不當使用Unsafe usage)
3.Lack of Internal Coordination(內部協調不一致,含溝通不良,檢查檢驗未follow-up)
4.Staff-induced Workarounds(職員為了便宜行事而省略步驟)
5.Lack of Interoperability in EHR(缺乏在雲端可以互通的電子病歷系統)
6.Mismanagement of Behavioral Health(精神醫療方面的處理不當)
7.Lack of Emergency Preparedness(缺乏健全的緊急應變措施)
8.Inadequate Staffing(人力不足,尤指有證照的專業人士)
9.Drug Shortages(藥物供應短缺)
10.Lack of Hygiene(衛生及消毒狀況的不足,如最基本的手部衛生及重消Reprocessing問題)







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