格主是麻醉科出身,曾在日本行醫多年,自古以來一直都發現,有很多文獻談到麻醉安全已經涵蓋手術前、手術中及手術後的安全~事實麻醉科就是一個最重視病人在手術前、中、後都安全無恙的專科!

講到病人安全,多數人都會記得20年前IOM發表的第一篇報告:To Err Is Human(人都會犯錯),但至今卻沒有太多人知道歷史上「病人安全」這個名詞,第一次在醫界被正式使用的,還是美國麻醉醫學會(ASA)於1983年!

所以本文以下要談的"周術期"這個詞及病人安全,是與麻醉科的工作範疇息息相關,這在日本算是人人皆知,因為我們的服務範圍不是讓病人醒來就結束了,很多術前的準備,及術後的照護都是麻醉業務的一環。

還有另一個在日本也算是一般人的常識的字是:周產期,即是指問題多多的生產前中後那一段時間。

周術期醫學英文稱為Perioperative Medicine,即是Peri="Around"手術,關於術前、術中及術後這段時間的醫療照護的學問。國內有人稱為手術全期,似乎不覺得陌生,但幾年前的麻醉醫學會年會曾以「手術週期醫學」,為大會主題而稍有爭議。

當時格主曾應邀參加歡迎晚宴,主辦單位安排我要坐在一位日本教授旁陪他聊天,記得當時他特別私下跟我提過,他認為手術的前中後不是一個「週期」,所以他懷疑是不是大會手冊有印刷錯誤,或根本用詞不當。

因為那位教授知道我是在日本學醫的,問我應該不準,所以另外請我去請教坐在附近的麻醉專家說「台灣真的叫手術週期醫學嗎」?


由於他的好奇心,我不得不替他找答案,讓互相都有點尷尬,他還提到中國大陸稱為「圍術期」,問我知不知道哪一個稱呼比較正確?

不管怎樣,我還是繼續用我習慣的日式稱呼-「周術期醫學」,因為國內應該沒有共識要統一稱呼它,藉此順便唸一下病安經給想聽的人聽聽。。。

麻醉管理本身包括循環、呼吸及代謝方面的全身管理,在手術前中後期,病安話題實在太多了,所有關於人事物都有安全上的問題,因為廣義的病人安全必需包括:病人、自己人(員工)、環境、支持系統都要安全是基本條件。


而且開刀房是一個超複雜的環境Environment of massive complexity,在較大型醫院的OR,進進出出的人很多,在此只能略過一部分。

導致犯錯的風險包括照護者:手術者、麻醉醫護人員、操作者、流動及跟刀護理人員,及其他進出手術房的行政人員、清潔人員、藥師、外科助手、醫工、工務課修繕人員。

緊急狀況時,檢驗科/心臟超音波技師、血庫人員、放射科技術員也會來支援,轉送人員、甚至跟刀的廠商及家屬都有可能被請進來,想想看有任務在身的任何人,都有可能因缺乏專業知識/技能或因「陰錯陽差」而犯錯。

從發生錯誤的機轉來看,很多都是人為因素,周術期的用藥錯誤也常因忽略safety check,沒有像在病房裡的資訊系統有CDSS +CPOE,特殊高警訊藥物有雙人核對,及掃描條碼的動作,也就是Health IT與Clinical IT無法相容互通,環境中也常有被人打斷分散注意力(Distraction)的情形,這些都是製造給藥錯誤的原因。
誤認病人或辨識錯誤,可能導致開錯刀或輸錯血,甚至檢體標示錯誤而送檢錯誤,這些都是從病安的角度來看,屬於"瑞士起司片"的各種大小空洞,此外醫療儀器或電動器械如內視鏡、顯微鏡、電刀、電鑽都有可能因沒有保養維修好,而發生不正常運作或操作不當,

此外手術團隊缺乏Teamwork,又加上溝通不良,那就形成一連串的疏失(Chain of events),導致事故來臨。

在環境方面,開刀房裡面常有清潔度、污染的問題、針對特殊感染症愛滋病HIV、結核病TB、Scabies疥癬的消毒、麻醉氣體、電燒身體產生的煙Surgical smoke、 沒有戴兩附手套Double gloving的習慣而較容易被尖銳的刀片、縫針針具傷害(Sharp injuries)、瓦斯(Ethylene Oxide)消毒後器械等曝露在大氣中時間太短或消毒用的紫外線燈UV,因使用中不小心,也會傷害到自己人。

在病人方面,他們在周術期可能面臨的傷害種類也實在太多了~從罕見的病例報告得知例如以下各種:
*病人遭溫度控制失調的溫風或漏電的電燒機(ESU)灼傷
*呼吸道發生火災airway fire
*術中擺位錯誤或管路固定不當所引起的所謂「與醫療儀器或醫衛材相關的壓傷」MDRPI
*乳膠過敏 Latex Allergy致休克
*突發的心肌梗塞AMI
*突發的靜脈血栓梗塞VTE + PE
*術後譫妄Delirium
*插管時牙齒損傷
*周術期低體溫
*惡性高熱症Malignant Hyperthermia
*全麻中眼睛未受保護而受傷
*術中沒有真正睡著而心靈受傷或作惡夢
*Med Rec error(用藥整合錯誤)如術前有該停用的凝血藥(Warfarin)而未停用,恐與麻醉用藥發生交互作用的身心科用藥或類固醇沒被問出來或病人未主動告知
*發生術後頑固性慢性疼痛約有1%
*周術期神經病變Neuropathy(=術中擺位不當引起的神經麻痺,其發生率約0.037-0.5%上肢或下肢都有,有些是因打點滴,動脈穿刺或神經阻斷時無意中傷到神經)及Extravasation點滴漏針及靜脈炎。

另外敗血症,是病人死亡的主要重大原因,因此周術期醫學也非提它不可。

根據TJC 2018年的警訊事件( SE )之前三名分別是跌倒、異物遺留體內及開錯刀,值得周術期的照護人員注目。

關於術前準備~近年的話題包括:
*有更多人在推廣ERAS(術後促進快速康復),這個Protocol是從術前就有很多要做的事。
*為了預防手術部位感染(SSI)而請病人先沖澡(chlorhexidine shower),在美國已經流行一陣子了。
*另一話題是,術前給抗生素的時間點很重要,是病安重點之一,但給Vancomycin時,因未注意點滴速度而引發紅人症候群(Red man syndrome)的情形偶有病例報告。
*另外麻醉前給的口服鎮靜劑當中,Benadryl被認為會誘發術後譫妄,所以建議不要使用。
*高齡者的術前評估應該注重病人的體能,營養狀況,精神/認知功能及用藥狀況。
*術前的貧血被認為會影響預後,所以建議該補的血應在術前完成。

關於職安方面:
*在職場有礙健康的如霸凌(Bullying),及身心疲憊Burn Out,常穿鉛衣或維持站立姿勢長時間,而引起腰酸背痛的也都非常常見。
*經常搬運減重手術病人,而讓自己人受傷的醫院應該建立Safe  Patient Handling Policy。
*使用電燒刀切割止血引起的Surgical smoke 的排煙抽吸裝備,已在美國立法通過了。
*其他如尊重女性工作人員的Work-Life-Balance而採取的上班體制,及已懷孕工作人員在使用C-Arm房間進出規範,也是病安的熱門話題。 

關於OR裡的儀器設備與定期保養或維修,在大醫院通常是交給醫工部門及廠商,但在日本的醫學中心,掛名醫療儀器安全負責人,每年必需參加兩天半的醫療安全繼續教育課程,其重視程度值得國人學習。

有Hybrid OR的地方,要看是CT或MR,並分別遵循幅射防護準則及特殊磁場管制區的進入制度。

其他如緊急救命的 IABP、 ECMO、麻醉機、各種監視器含BIS(麻醉深度監測儀)、點滴幫浦、針對大量出血案例的Cell Saver及提供Point-of-Care Test的檢驗設備等,對病安也是非常重要。

其他在周術期可以提升病安的策略及通論:
*可以考慮多用Checklist,降低False alarm次數
*導入Early Warning Systems
*細心設定術後止痛常用的PCA幫浦的參數,與輸注條件(Programming),並持續監測血氧SPO2及End-tidal CO2,以免發生可怕的呼吸抑制。
*充實相關照護人員的知識與技能,營造團隊合作的氣氛與精神。
*利用模擬醫學做DAM(困難插管Simulation training)
*及定期做防災演習,包括:OR火災及緊急大量輸血,在日本也要針對地震。總而言之,與病安相關的異常事件(Patient Safety-related Adverse events),在手術全期因為範圍大種類多,所以要做好風險管理是一門大學問,病安目標(三)雖然已有不少條文規定與建議作為,但格主只是把周術期與病人安全相關的關鍵話題,套在一起拿出來談談而已,這些工作畢竟是要靠團隊合作,所以也必需連帶:
目標(一)關於醫療溝通及Hand off
目標(二)通報文化(Near miss及警訊事件)
目標(四)預防跌倒
目標(五)用藥安全
目標(六)感染管制含Bundled Care及
目標(七)管路安全
目標(八)病人及家屬參與醫療決策一起推動

因為在周術期以上全部都非常重要,沒有與周術期醫學不相關的東西,另外要能擺脫本位主義,瞭解在周術期間內及環境內可能發生的異常事件,如何預防及如何處理,院方必需強化相關軟硬體設備,含人員編制、建立制度、資訊、用藥管理、儀器、法規、倫理、教育訓練,成效/成本分析等等才能確保好的醫療品質!

<延伸閱讀>
*麻醉恢復室與病人安全
*病安小語-ERAS Protocol 
*周術期感染症與病人安全
*手術檢查及神經阻斷術的抗凝血療法與病人安全





發表迴響

在下方填入你的資料或按右方圖示以社群網站登入:

WordPress.com 標誌

您的留言將使用 WordPress.com 帳號。 登出 /  變更 )

Google photo

您的留言將使用 Google 帳號。 登出 /  變更 )

Twitter picture

您的留言將使用 Twitter 帳號。 登出 /  變更 )

Facebook照片

您的留言將使用 Facebook 帳號。 登出 /  變更 )

連結到 %s