位於佛羅理達州St.Petersburg的原名 Florida  All Children’s Hospital,是該州主要的兒童醫院之一,它於2011年被知名的Johns Hopkins(約翰·霍普金斯大學)醫療體系併購後,成為該體系的6大醫院之一。

此醫院在全國兒童醫院的排名中,早已穩穩被列入前50名是毫無爭議,且甚稱以開心手術聞名,據說每年執行一千例以上。

然而因為內部的種種問題,在2015年~2017年兩年間的心臟手術死亡率,竟然增加了3倍(高達10-12%),而被媒體Tampa Bay Times(坦帕灣時報)盯上。

經過一年的資料收集,該媒體在2018年11月底,將此內幕掀開後才震驚了社會~原來總共發生了至少13例,非常嚴重的手術合併症,其中6件不幸死亡,還有其中兩例發生縫針被遺留體內!

像這樣的重大異常事件,該院都未依法通報醫政單位,這些在日本俗稱「不祥事件」的醜聞,難免會導致佛州的民眾動盪不安,和對企業的觀感不好。

先是未通報警訊事件,而挨罰4500美金,因為警訊事件而必需面對的「健保不給付」,更嚴重的還是龐大的賠償金額,已經嚴重影響整個企業的營收下滑許多,何況還有些仍在協商談判中,也有訴訟中尚未獲判決的案例。

不管爭議結果為何,結果在2018年總共有6位高層被撤換下台,或被炒魷魚~總而言之,這些財務上加上聲譽上的損失,讓Johns Hopkins醫療體系的最高層,於6月底在網站上發表了徹底改革的承諾書,以免被害群之馬砸了自己的招牌!

結論是,Johns Hopkins 醫療體系的總裁Kevin Sowers,為了重建各界對他們的信心,於去年底僱用法律顧問公司Gibson, Dunn & Crutcher,授權他們深入院內資訊系統,總共分析了14萬筆文件,並安排了訪談119人(126人次)後,將「體檢」結果公告在兒童醫院網站上。


總裁Kevin Sowers表達了為了病人安全而改革的決心,強調有四個聚焦的重點要即日起實施,以免再犯同樣的錯誤:
1.強化管理和醫院的文化 
2.改善病人安全 
3.體系內6家醫院的掌管/監督功能標準化 
4.重新檢討醫療體系董事會的管理/監察責任,並喊出一個”See something, Say something”的口號

他認為鼓勵"Speak up and Speak out",是承諾病人安全文化的重要部分,希望任何員工都可慝名通報病安問題,及非法或沒有倫理的行為,或撥打免費檢舉投訴專線1-844-SPEAK2US。

最近,欣聞台大醫院也是為了杜絕破壞醫院形象的行為再次發生,對外說明已經規範好Whistleblower「吹哨子機制」,這個壯舉雖然沒有展現出像前述領導者Sowers的威風與具體行動,但已經樹立了國內醫界難得一見的好榜樣~令人敬佩!期許能帶動醫界更重視品質病安的風氣,有更多醫院肯定公益爆料的必要性。


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