最近有某家區域醫院的一位門診部主任找上格主問到,他在醫院裡到底要管哪些關於病人安全的事?

他說院方要他向全院的同仁上一堂課。我首先請他去問老闆的認知是什麼再說,以免多做多錯,反而製造混亂,變成代罪羔羊!

這位門診部主任說院長自己也沒有方向,只說病人安全很重要,希望主任要有一些作為~他接著說,他的門診幾乎每個診都要看將近80個病人,從來沒時間去想過其他診間有何病安的問題,下診後還要去看自己收進來住院的病人,根本沒時間去找資料做準備。

所以只有掛名當主任的他,平常也不曾受邀去開過任何一次院內病人安全委員會,此次偏偏指定要他主講一堂他很棘手的課,不但讓他覺得很心虛又惶恐,我也覺得很奇怪,為何醫院不找更適合的人來講這堂課。。。

格主後來發現,的確上網找不到值得推薦給他的中文資料,所以為了推廣病安概念,義不容辭,只好答應寫一篇送給他參考了。

所謂門診醫療的範疇(業務範圍)實在是超廣的,各家醫院都有不同的組織圖和編制,聽說該院長是掛名病安總負責人,底下並沒有專責的醫師負責病安小組或委員會的運作,病安的大小事又是該由誰來管呢?沒有醫療背景的專員嗎?所謂門診主任能管的範圍,可能也沒有絕對的共識,誰能勝任這個重要的工作呢?他還反問我大多數的醫院都不是這個樣子嗎?我不發一語,只好可憐他…..

很多單位都有門診業務,也都是評鑑/訪查委員超愛看的地方,如洗腎、化療、復健、日間照護、門診小手術、轉健診中心、內視鏡檢查,但由於專科特性及功能特性,檢驗科含抽血櫃台及特殊檢查,注射室等,除了各自都有該科室主任或主管以外,不同科室也都有中階職稱的專業人員,所以門診主任能管他們的什麼病安問題,實在也不好界定其權責,上述的院長說病安很重要? 但誰曉得這是他的真心話,還是順應時勢而已,實際上,門診很可能會變成各單位各自負責的三不管地區。
目前關於病人安全的研究,主要都是著重在住院病人方面,這或許是因為國外曾有報告統計出,醫療不良事件當中只有10%是發生在門診。

簡單而言,在門診主要犯的錯誤是「診斷」錯誤,而在住院則是「治療處置」錯誤。


但近年,隨著很多醫院的門診量有增加的趨勢,美國有很多病安機構陸陸續續發現,在門診區其實問題多多,現在認為有超過30%的病人安全問題,源自住院前含基層醫療。

主要強調接下來的病安重點,會擺在門診醫療的,有包括美國醫院協會(AHA)、JC/JCI評鑑機構,AHRQ以及去年才合併的IHI和美國病安基金會NPSF,因此美國醫界已普遍開始重視這個趨勢。


如果是從美國醫院評鑑的角度來看,2019的年度病安目標(NPSG)依然是把重點放在病人辨識、用藥安全、院內感染管制及手術安全把關,與原有針對全院的重點,都是行內多數人很熟悉的內容,倒是以下的論點必需再三強調,以凸顯門診醫療安全的特色。

所以整個門診區及門診照護(Ambulatory Care),共同的問題是什麼?


學者把它大致歸納為5個可能亮起紅燈的Key Issues:
1.Referral management(轉介管理)即是與他科、他院或同科其他醫師的互相連繫
2. Test results management(檢驗檢查報告未通知病人及follow up)
3. Diagnostic errors診斷錯誤或延誤診斷,這可能是最常見又是最花錢的醫療疏失,發生在5%的門診病人。
4. Care transition(轉至其他診間,轉至他科,從護理之家轉急診或到醫院做復健的轉送/交接等訊息傳遞的問題) 
5. Medication mangement 尤其是用藥整合錯誤及藥物不良反應

以上各種問題可能來自於,病安文化的低落或不成熟,缺乏團隊合作默契(Teamwork skills),因為通常在門診,因人力短缺而少用Time Out及查核表Checklist,或雙人核對Double check的機制,而且少了互相提醒,溝通不良導致犯錯並不意外。


另外,家屬及病人的參與度不夠(Patient Family Engagement)也是很常見~加上種種很難避免發生數據不完整,或錯誤的因素(如弄錯病人身分、 Key錯Data、Key錯病歷、選錯檢驗項目、藥物, 甚至全院電腦大當機Prolonged downtime時有耳聞)等等。

之前格主在部落格中提過的職場及公共安全問題,其實也能算是廣義的病安,所以門診主任也能利用警衛(保全)的巡邏Patrolling ,高層的安全巡查(Leadership  Walkround)注意看看「轄區」內的其他安全問題。

例如在注射室打錯疫苗、護理人員發生針扎、抽血櫃台有病人因見血而暈倒、門診公廁有毒蟲自己施打「大象針」=Thiopental後,睡在馬桶旁而被人發現、病人不慎跌倒而摔斷腿、病人被金光黨在門診區騙錢、勞保黃牛在候診區出沒、接受門診處置中的病人,擅自離院到外頭吸煙或用餐而被以為落跑、群聚感染的問題、看診/送病歷時的隱私保護問題、手部衛生設備與執行率的問題。。。這些都要管的話,這個門診主任可真難當了,希望沒有被格主嚇跑。

總而言之,門診醫療的安全問題,其實比想像中多又複雜,但它卻是不久前才開始受到注目的病人安全領域。

如果從結論來看,要能真正改善門診的病人安全,AHRQ建議的策略是:
第一、要有安全文化,定期調查「全院的安全文化」是必要條件之一,管理者要能正確掌握「異常」通報的全貌與趨勢,讓院長能知道在門診區有什麼「異常」的文化就是安全文化,可見病安通報有多麼的重要。有了Leadership的支持,最底線的PDCA當然少不了,而該做RCA的案例,都有徹底檢討,並落實追蹤行動計畫的風險管理概念更重要。

第二、理論上設法引進門診照護團隊的溝通技巧(Team STEPPS training)。

第三、建議病人及家屬積極參與醫療(Patient and Family Engagement),及第四,強化醫療資訊系統(IT)的功能,這樣才能克服問題,幫助醫院想要看到的降低重住院率及重返急診率。






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