昨天由同好會與醫管會,在台中主辦舉行的"108年度病安目標繼續教育暨病安訪查委員培訓課程"中,格主發現,仍有很多病人安全訪查委員及學員,對警訊事件不太懂,而且不太重視而覺得相當意外。

顯然沒有醫策會發號施令,格主的苦口婆心….依然面臨挫折感~

這幾年來格主再三強調,台灣沒有建立病人安全強制通報系統,絕對沒有希望能在病人安全使出力量,進步有限~國內的醫療主管對警訊事件沒概念,不以為然且無動於衷旳人,可能還不少!

但對國家決策單位,目前據說正在積極討論,並研擬立法的作為還是令人非常期待!如最近全球結核病日(2019.3.24)的主題:IT’S TIME~內心也是這句話,不能再拖了。

有鑑於此,格主決定再增添一個在這方面已領先我國的香港,給大家參考,並刺激學習警訊事件的正確定位。

香港的Hospital Authority(醫院管理局)早於2007年10月就已導入醫療風險警示事件,及重要風險事件管理辦法(Sentinel Events & Serious Untoward Events Policy),定期公佈相關數據及通報次數,以達到持續品質改善的目的,行之有年。

此政策中,香港政府將我們慣稱的警訊事件稱之為"警示事件",這些重大問題一旦被通報後,醫管局會主動成立RCA Panel,並擇期將調查結果公告以警惕各界。

他們將以下這些異常訂定為Sentinel Events:

1. 把病人身分辨識錯誤或身體部位弄錯的手術或侵入性治療處置(介入性程序)
2. 上述術後遺留異物(工具或醫療物料於病人體內)
3. ABO incompatibility (輸血錯誤)
4. 用藥錯誤導致永久性的身體功能喪失或死亡
5. 血管內氣體栓塞導致死亡或神經障礙
6. 住院病人自殺死亡
7. 生產重大事故或母體死亡
8. 嬰兒出院時錯抱給他人或擄拐嬰兒Abduction
9. 其他醫療不良事件導致永久性的功能喪失或死亡(但合併症除外)

除此之外,有兩種重要風險事件Serious Untoward Events(SUE),也一併被納入收案管理,這包括給藥錯誤導致,或錯誤識别病人身份引起的重大事件。

根據最新一次於2019年1月24日發佈的 醫管局風險通報(HA Risk Alert),這也是每季發行一次的風險管理刊物,同時也是年報(2017年10月初至2018 9月底),資料來自所有公立醫院,共有83件Serious UE, 其中76件是給藥錯誤,7例是病人辨識錯誤所引起,而Sentinel events在同期間共有22件,比上年度的總件數40件,幾乎少了一半。無論件數多寡,這比台灣的現況透明多了。

綜觀世界各國(英、美、加拿大、澳洲、香港及日本)的所謂警訊事件,香港的還算少,總是希望國内的版本不會太”兩光”,更不希望看到只做半套,或不入流的在地化護短行為。

目前台灣的全國性病安事件通報系統(TPR),有諸多必需改善求進步的空間是事實,身為評鑑或訪查委員,如沒有正確宏觀,台灣的病安文化只能原地踏步或選擇「倒退嚕」,茲事體大,請慎思!

<延伸閱讀>
*香港-醫療風險警示及重要風險事件周年報告和《風險通報》季刊
*台灣的病人安全警訊事件在哪裡?   


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