格主最近接獲衛生主管單位轉來中部某院醫品病安同仁,對於今年度病人安全工作目標不知該怎麼做,而感到困惑的一個問題,希望聽聽病安推廣同好會的訪查委員的意見。

經查閱原文參考書,簡單提出一些管路小常識並公開說明~首先是關於前述條文中,所提及關於「植入」體內「半永久性管路」的定義,這的確是製造混亂的一句話!之前也曾經定義所謂的高危險管路而無法令人信服!

找遍醫學文獻後,已可確定這不是醫界的一般常識!業界也沒有使用這種語言作分類,建議格友自我釐清概念,不要被誤導就好。毫無爭議的一件事是:醫療管路(Medical tubing)的用途很多,包括診斷與治療,但都可能發生不良事件,在病安領域不可不知。

這些主要用途不外乎是測量(監測壓力)或Monitoring即提供Information,於動、靜脈等較大血管或體腔內注入(藥物)Infusion、灌食(Tube feeding)、灌洗(Irrigation)、分泌物及滲出物的引流(Drain),以處理體腔內的異常積水現象,有時是在氣胸病人插胸管排氣,還可能連接體外循環做治療如血液透析、IABP及ECMO等等。
由於材質的不同,(PVC或plastic, silicone,rubber)病情的發展以及處置上的需求,實際留置於體內的時間,依目的及病情可長可短,在少數情形甚至有可能多次重插換管,但在此指的是單次插管可常達好幾個月或許更長。


照護觀察中最怕的還是感染,這可能造成提早拔除或更換導管而影響療程及預後。此外,與管路置放的醫療不良事件很多,有些材質還會發生過敏現象,尤其是乳膠過敏(Latex allergy),其他包括:
*管路扭結(Kinking)
*管路意外脫落或移位
*迷入體內奇怪的地方
*錯接(Misconnection)
*錯置(Misplacement)
*管路斷裂導致空氣侵入、破損、阻塞及各種醫源性合併症含感染症、凝血/血栓問題
所以管路安全管理,是病安領域非常重要的一環! 

一般而言,將任何管路置入體內的動作即是:
Placement procedure,
俗稱「插管」Intubation=插入Insertion,
如果使用的管子名稱為Cannula,
這個插管的動作就可稱為=Cannulation,
在心臟血管專科或洗腎單位比較常用。


如果把任何管子稱呼為Catheteter,這個動作或處置名稱即稱為Catheterization,以上在這一段話的5個英文字都可視為同義語,不宜與「植入」混為一談。

由醫策會負責訂定的病人安全工作目標(七)最新版裡面的2.2.2,有一個令人質疑的用詞,即是上述的「植入」=Implant這個字 


因為根據定義,它通常是指將器官如眼球、乳房、人工關節、胚胎組織或植牙的植體放進體(腔)內的動作,醫策會卻在有爭議的條文中舉了Double J導管,把它當作是「半永久性」「植入」的例子而似乎有些混淆視聽。


事實上Double J Catheter 又稱為JJ Stent or Pig-tail Stent,通常是經輸尿管被放置於結石病人體內,時間長達2星期至好幾個月的Device,操作技術稱為「插入Insertion」,是完全合理並不奇怪~倒是很奇怪的是,醫策會選用的「植入」=Implant這個動詞,在醫學文獻中可查到的另一解釋(美國FDA,2017),還包括了放置體內的時間預計超過30天以上的條件。

依此定義,Double J只被放置2星期,或不到一個月就將它移除的病例並不少見,所以就更不適合稱為植入(Implant )Double J,雖然確實曾有Double J被遺忘在體內超過一年的案例報告。

總而言之,正確說法是To place, to insert,也就是置放,放置或插入Double J,「半永久性植入」的說法顯然不妥,所謂「半永久」並未界定清楚,業界也不領情,請不要製造模糊地帶!

臨床上,各種管路被長期放置在體內的任何部位時,都有可能因為陰錯陽差而被遺忘它的存在,基本上這和開刀中,遺留各種異物或器械在體內的情形RSI(Retended Surgical Items)大致相同,犯錯的主要原因,有可能也是團隊成員「溝通不良」,以及術後照護的SOP有瑕癡或違反SOP或未執行等等。

由於臨床上管路種類很多,站在風險管理的立場,照護者不妨先確認有哪些管路或導管,可能會比較長期的被留置在體內的所謂Indwelling catheter。

最好的例子就是一般膀胱導尿用的Foley Catheter,通常可留置30天,如果材質是Silicone者Indwelling time可長達60-90天,此材質的導管留置於靜脈時也同樣可以維持一個月。

以下簡單列舉一些於不同部位,可置放於體內較長時間的常見例子,以供臨床參考。如果沒有感染,置放時間可長達1個星期以上,甚至好幾個月或在耳管2-3年似乎都沒什麼問題。*Ear tube (Grommet 通氣管)*PEG (胃造廔?)*Swan-Ganz肺動脈導管*末梢動脈導管(A-line)*疼痛治療用硬脊膜外腔導管*心率調節器(Temporary pacing )*JJ Stent (Double J catheter) *縱隔腔引流*腦槽引流*VP shunt(Burr hole手術)以治療水腦症*肝臟移植後膽汁引流*中心靜脈導管CVC(含PICC)

結論是,屬於異物之任何導管如必需長期插入體內時,必然要留意可能伴隨的各種潛在風險。置放於體內的「插管」治療,不建議使用「植入」「半永久性」導管等字眼 ,讓大家覺得生疏而不知所措。

負責準備病安訪查書面資料者,應瞭解臨床單位如有需要於體內較長期置放導管時,該項醫療處置的標準作業規範(SOP)中,必需明訂關於適應症、準備細節、術前評估、麻醉/鎮靜、知情告知、施作人員的規範、授權制度、使用置放技術的輔助方法以及插入中(Tube in situ)如遭遇任何意外或合併症時的對策及處理細節(Troubleshooting)、移除條件、移除後之注意事項等等。

以上只是管路安全通論的一些小常識,實際照護工作還是要靠相關科室的團隊,以更專業的知識才能完整的訂定出來。病安工作者則是應該負責掌握異常事件通報數據管理,及協助分析檢討與改善計劃之追蹤!


<延伸閱讀>
*本部落格管路安全相關文章-共25篇


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