格主選擇在今年11月初與12月下旬之間，於全台巡迴放映"To Err Is Human（人都會犯錯）繁體中文版"這部病人安全記錄片的主要原因是～IOM-1的(第一篇)報告，是在1999年的11月29日正式被公開，至今剛好屆滿20年。
由於它對美國社會的影響力實在是太大了，醫界及公衛學者在這20年來，幾乎每隔5年，就會有學者撰文回顧過去並展望未來 ，其實今年年初開始就已有好幾篇七早八早提及二十年的省思，不知，迫不急待的原因是什麼？
有人說要檢討改進的東西太多了，Patient safety just can’t wait！
但今天才是真正二十年的關鍵時刻。格主在此擬將這些文章的重點結論簡單彙整，以供參考～欣逢20週年紀念，讓我們複習一下美國病安近代史，順便呼籲台灣也應該自我檢討現況。
其實IOM的兩篇經典報告(IOM-1, IOM-2)，不只是點出美國病安的問題所在，緊接著建議諸多解決方案，猶如藍圖一般，讓政府執行單位(AHRQ)可積極向醫療疏失宣戰。
當初是依據10萬這個因為醫療疏失而死亡的推估數據，但近年有很多病安專家(至少Leape, Classen, Makary， James)，都紛紛呼籲不要再用10萬這個「低估」的數據了。
IOM報告當時最主要強調要做的4件事情(4 Parts)是：
1.成立一個國家級的病安機構National Center on Patient Safety，事實在2個月後就成立了AHRQ
2.建立自願及強制病安通報系統，目前算是兩者都有，唯缺整合全國的通報系統
3.病人及醫療人的角色界定
4.建置病人安全文化
發展至今，當然不能說全都是AHRQ的功勞，但20年前確實是因為先有IOM-1，才有AHRQ的誕生，負責策劃後續一連串的策略執行，包括開發研究各種工具並收集Data，以增進決策者的知識與能力，改善成效及提升國民健康水準，同時協助其他機構如CMS、TJC、FDA、ECRI、NQF等協同建立制度，又如2010通過立法的通稱”Obamacare”＝Affordable Care Act＝病人保護與平價醫療法案，或帶動美國及全球病安的進步，從政府角度，值得一提的大事記與貢獻事蹟簡單列舉如下:
*長年提供專業知識的資料庫National Guideline Clearinghouse，可惜於去年已熄燈
*AHRQ 發展出來的病人安全指標Patient Safety Indicators
*AHRQ發展出來的SpeakUp 運動
*TRM訓練資料(TeamSTEPPS Toolkit),
*全球最多人使用的病安文化調查(Survey on Patient Safety Culture)
*AHRQ’s Candor Toolkit(為了Transparency必備)
*AHRQ’s Disclosure Checklist
*提升病安文化的CUSP Toolkit
*20 Tips to help prevent medical errors(民眾參與醫療時自保常識)
*JCAHO於2003以來每年修訂針對病人安全的醫院評鑑基準(年度病安目標NPSGs)
*催生由IHI於2004主導的100K及2006推出的500萬 Lives Campaign(拯救生命大作戰)，此舉國推展的病安運動，共有12個Evidence-based best practices，成果輝煌，有目共睹
*2005依法成立Patient Safety Organizations並建置他們之間共享的病人安全通報系統
*協同推廣手術安全把關Surgical Safety Checklist(2008)
*預防跌導的建議策略Fall prevention program implementation guide
*The SHARE approach for SDM
*National Scorecard on Hospital Acquired Conditions(在醫院發生的各種醫療不良事件或醫源性疾病，整體而言，在(2010-2014)，減少了21%，在(2014-2017)，則是減少了13%。
從以上這兩張亮麗的成績單看起來，似乎顯示病人安全已有大幅進步，細項成果請看AHRQ網站，但專家們還是不斷喊話，強調病人安全茲事體大，絕對還有很大的努力空間。
此結論在To Err Is Human的記錄片中，受訪專家也是講得很清楚，看過電影的人可以回想一下，而尚未去看這部紀錄片者，全台僅有十場次，機會難得，切勿錯過喔！
台灣病人安全推廣同好會TPSCC 