昨日參加醫策會主辦線上研討會,有幸與國內醫界及病安同好在線上能夠聽到ISMP(美國用藥安全作業協會)的兩位專家及精闢的演講,由於機會太難得了,聆聽What’s new 變成一早上班後的第一件事。

格主在聽完演講後,開門見山就冒昧地提問,謝謝主持人給機會,尤其針對耿耿於懷的給藥安全口訣「三讀五對」的個人看法 ,並很期待國外專家能提供客觀的建言,好讓參加的夥伴可以有些改觀

目的是格主請求他們為我們台灣的病安發聲(Speak Up),原因是格主這幾年來講過N遍的效果有限,應該不如有絕對權威性的ISMP專家講一遍。

在此同時也期待格友看完本文Speak Up for Patient Safety。


格主自幾年前在部落格中曾po文呼籲過,不要動不動就拋出「三讀五對」這四個字。

由於近年引進用條碼掃描(Bar Code Scanning),搭配電腦開單(CPOE)的給藥模式在大醫院還滿常見的,護師及藥師在用藥安全把關的角色扮演已經大幅改變。

格主找遍國外文獻,發現護理人員在備藥過程,確實有人執行「三次」核對,但不是業界公認的標準作法,英文稱為The Rule of 3 (Checks)取自Nurse Leader Insider Aug.2019,指的是:
"從任何院內規定的地方抓取藥物時是第一次,從藥瓶或藥袋準備藥物時是第二次,第三次則是在病人床邊即將給藥時"~所以這與和台灣定義的「三讀」截然不同。

加上沒有爭議的「五對= The 5 Rights (patient, drug, dose, time, route),當然也有人加到7個R,包括speed, documentation, reason,聽起來就像是100分!但事實上都能做到嗎?

而且都有確實做到嗎?誰有稽核這些項目的數據呢?ISMP的專家對此給藥安全把關的Strategy表示存疑。

現在的趨勢是朝向使用自動抓藥或發藥(ADC),可辨識病人的儀器,電腦開單,智慧型幫浦,掃描藥瓶外觀就能帶出標準劑量等高科技。


格主更是對像連體嬰似的「三讀/五對」,這四個字常規用在國人的安全給藥當作SOP,覺得很有意見,而且做不到的事,或已逐漸沒有在做的事,根本不應該教人家(初學者、新人等)把錯誤的觀念傳承下去。一般而言,SOP怎麼訂就該怎麼做, 在有明訂「三讀五對」就是常規的地方,沒落實執行「三讀」即是違反SOP(Standard Operating Procedure),或院方規定Policy & Procedure的行為,按道理說即是犯錯,即便是No harm,也算是預備動作有錯。


因此依定義及依SOP即是給藥錯誤,這一來,TPR系統就會暴增很多異常通報案例,依個人見解,任何一家醫院都不宜把「三讀五對」隨便訂為給藥的SOP。
格主很想知道到底當初是誰有這麼大的影響力,能用與事實不符的醫療行為,即所謂的「三讀五對」把全台灣大部分的醫護人員洗腦或催眠成功,難道沒人覺得很奇怪而反對嗎?

格主認為堅持將「三讀」納入給藥的SOP不僅是沒道理,根本沒這樣做,怎能在給藥紀錄中造假呈現呢?以下的幾個英文字都可用來描述或比喻唯獨台灣才有的用藥規矩Misuse of an Outdated and Misleading Catchphrase,真的不講學理及倫理的錯誤觀念Misconception和用詞不當Misnomer。

總而言之,格主不想過度強調「三讀」的功罪,但國人不能盲目地狂信「三讀五對」就能搞定用藥安全,因為時代已經不同了,沒有正確概念會害了自己。做RCA檢討給藥錯誤時,不要一直以為沒有「三讀五對」就是根本原因,要瞭解為何做不到的背景原因比較重要。


最有權威性的ISMP也認為,醫院不宜過度強調5對(5Rs)的重要性,而忽略檢討系統內的問題或缺陷及導致無法做到的人為因素,但完全沒提及「三讀」的問題,目先進國家當中只有台灣(? 自認)是獨行俠,繼續讓這種錯誤的概念獨步全球的邏輯是什麼,剔除「三讀」堅守5對至少還是全球的共同語言,沒有爭議

結論是: 言行不一致已經這麼多年,夠了吧!台灣不必硬要將不符時宜的「三讀」扯進來在護理圈內惹是非,格主認為改觀的時機已經成熟,所有相關學校的老師們、國考的命題委員以及評鑑委員們,也請爭開眼睛就事論事,改寫教科書才能跟上時代進步也是勢在必行了。在病安方面,TAIWAN CAN HELP,但必需先HELP自己導正觀念,使用共同語言,才能#為安全照護同心協力(#uniteforsafecare)。

<延伸閱讀>
為何老是怪罪護理人員給錯藥是因沒有三讀五對?
政策與程序(Policy & Procedure)對病人安全的影響 




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