最近在「醫福會」長官積極推廣病人安全的策略下,欣聞有好幾家部立醫院相繼成立了RCA(根本原因分析)小組,據說都是為了明年的RCA觀摩賽要奪得好成績而"超前部署"做準備!

這是因為參賽經驗者在這幾年來,對RCA頗有心得以外,已經品嚐到了RCA的"醍醐味"的一種自然現象,這對多年來推動RCA的格主來說,甚感欣慰~但昨天格主突然收到一位格友來信,希望格主能對「中小型醫院」靠1-2人就能搞定RCA的制度建立提供意見。

格主心想,這位自稱曾經參加過格主主持的工作坊的學員是來踢館的嗎?我對他毫無印象,但他說,我給的教材曾經提到Rapid RCA只要1.5h就能完成….

格主確實給過,但不曾教過或建議過任何人組Team時只需1-2人就可完成RCA,也從來沒有在任何RCA觀摩賽及講評的場合,說過根本原因分析可以簡化到那個地步。他要我去看一下最近主管評鑑機構行文舉辦的輔導課程,並挑戰我也可以參考看看它的可行性,因為大家都很忙,希望能速戰速決,找到重點。

經上網查明後,發現原來最近真有兩個場次,是為了輔導所謂「中小型醫院」施作RCA的課程。但格主只是回覆他RCA有很多種,任君喜愛,馬馬虎虎做個樣子就自稱是RCA的人倒是很多,格主我可沒有認同可以草草了事。

這十幾年來格主曾與好幾千人次的醫事人員,使用數十個教學案例做過RCA交流學習,無論是在正式的工作坊、競賽後講評、給不同科系的學生上課、在職教育、輔導友院建立制度、培訓A咖成員等等,從來沒有告訴任何人可以只找1-2人來做Case review。

格主一向都以美國榮民醫院體系VA-NCPS的版本作為教材,自2015開始接觸RCAA (RCA2)之後,始終跟隨美國的主流派,並在近年舉辦的RCA觀摩賽中開始,接納使用任何其他分析手法的參賽者互相學習~

但無論如何,認為沒有高層參與的RCA,沒有跨部門組Team的,沒有真相調查開過3次會議以上的,因果關係沒有說明或交代清楚的,問沒幾個為什麼就停止「挖更深」的,沒有重視溝通是問題的,沒有探討人為因素的,沒有追究Leadership的,甚至Step 4的行動計劃不夠詳盡和具體的,都不是理想(或應該得獎)的…..往往因為沒有足夠的時間而沒有一一指正,但有很多醫院確實都在精進手法用心學習中,對只想做半套的醫院還是只有忠告: 要模仿人家就學像一點ㄛ!

另外,格主必需回應一句混淆視聽的所謂「中小型醫院」??中小企業是經濟部的術語,醫界的中小型醫院有人說是指地區醫院和診所,除了康健雜誌192期曾用過以外,不曾被醫政單位正式定義過,但格主誠心誠意的建議負責承辦的同仁,不應使用不明不白的稱呼,只會令各界認為沒有用心,態度不夠嚴謹,且是主管機關用詞不當只會製造醫界亂象,令人錯愕,請問格友看得懂該公告內容是要玩什麼遊戲嗎?。

不是應該以床數作為規範的依據,還是醫療分級呢?大家都知道有的地區醫院已經大到快要接近醫學中心的規模與水準了,更不能把參加的對象1-2人稱為是一個Team去誤導全院執行RCA呢?

不管真正符合報名參加資格的是誰,這個活動的指導單位還是衛福部呢….嗯….總而言之,醫界要推廣RCA是件好事,Teaming的概念的確非常重要,但絕對不宜誤導只需1-2人懂RCA就可負責操盤把重大事件隨便搞定,這是一種尊重,也是安全文化必要的條件!

<延伸閱讀>
*109年10月29日及11月4日舉辦「輔導中小型醫院病人安全事件調查與分析課程」



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