上週五舉行的病安紀錄片特映會上,有好幾位與談人都提到,醫療不良事件在台灣有嚴重低報的趨勢,因此台灣還有很大的努力空間的,不只是在於醫療器材相關的(Medical device-related)的不良事件,格主認為任何病安事件都是不爭的事實!

因為跌倒是最常見的通報類別之一,而且美國醫院評鑑機構(The Joint Commission, TJC)公告對其相關的警訊事件Sentinel Events(SE)之認定規範,即將於2021年1月1日生效,(Effective Jan.1, 2021, TJC has new Sentinel Event Policy to define fall events.)本文以下將針對此新定義做說明。

警訊事件依JC的最早期文件,已將跌倒事件致死亡或受傷納入其中,2015年3月修訂的版本也已明訂暫時性的嚴重傷害(Severe temporary harm)可稱之為Sentinel event(以下簡稱SE)的通論,但受傷程度並未明確舉例說明。


所以最新的定義是: 任何骨折含肋骨,不管有無開刀,或僅以繃帶
、石膏固定CastingTraction牽引等處置也算,其他如頭顱骨折,顱內出血,肝臟裂傷(laceration); 或任何有凝血疾病的病人因跌倒而接受輸血的情形都能以SE通報給JC及JCI。

因為SE的通報仍然是屬自願通報,並非強制通報,所以有些通過JCI評鑑的台灣醫院還是裝傻,但比較像樣的醫院,通常都會召開RCA徹底檢討。


在醫院評鑑時,如有委員發現院方的處理政策是不積極通報SE,那就要徹底保密讓重大事件不被揭發,否則可能會有相當慘的結果。美國掌管健保的CMS在2008年已對這類永不事件Never Events訂有不給付的罰則,在評鑑時,如被委員發現隱暱不報,也一定會被修理,所以傷勢比較嚴重的跌倒,不用刻意掩飾或淡化失誤,甚至怪東怪西的逃避行為,寧可虛心檢討,才是以病人安全為中心。跌倒在病安領域永遠是一個ongoing problem(持續的問題),雖然有些是有實證Evidence-based的防跌對策,如改善照護者之間的溝通Communication和防跌小組的團隊合作(精神)Teamwork,但至今仍然無法發展出一套全國性的Guidelines,且理所當然,無法完全根除。
病人經細心評估跌倒風險後,要執行鎖定目標的介入才有意義,所以理論上,由防跌小組使用JC免費提供的Targeted Solutions Tool並營造組織內的安全文化,即是努力的方向。

<延伸閱讀>

病安小語–警訊事件的意義   
台灣的病人安全警訊事件在哪裡   




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