尤其所謂重大事件,又可稱為警訊事件或永不事件-英文分別稱為是Serious reportable events, Sentinel events or Never events,經常都未能完整掌握,原因是通報文化低落,未規定要通報,所以在台灣很少被通報出來,除非案情已經到達紙包不住火的地步。

格主在兩個月前與老友閒聊之際,聽到國內有知名的醫學中心陰錯陽差,而發生了左右邊開錯的手術Wrong Site Surgery,此外還有一件含鉀離子溶液的不當給藥Maladministration of potassium-containing solution而覺得有些不可思議。前者即是最典型的三大外科永不事件"Surgical Never Events"之一。後者則是屬於英國及加拿大暨有分類中的一種 Never Event。

最近根據英國BBC的報導,有一名70歲的女性年長者原訂因為膽結石而安排住院,但在住院中因有如厠的緊急需求,曾多次按叫人鈴,可是一直都等不到有人前來協助,結果只好自己勉強下床去上廁所中途,跌斷了大腿而接受髖關節手術,雖然術中一切順利但卻不幸術後於手術室中跌落地面,而發生顱內出血!

雖經積極處理仍於6週後死亡。此類從手術台上摔落地面的案例,也是被美國加州衞生單位定義為Surgical Never Events之一。

幾天前才剛發生的國人皆知的醫療暴力事件即是,在新北市雙和醫院有三位護理師在負壓隔離病房,遭病人以水果刀刺傷,另外在台北市立聯合醫院仁愛院區,一位被隔離中的染疫病人逃逸院外後被捕事件。這兩起事件也都算是是符合美國NQF於2011年所修訂的屬於犯罪行為Criminal category的Never Events

總而言之,基本上Never Events源自NQF, Sentinel Events及Serious Reportable Events源自評鑑機構Joint Commission 及CMS都被視為是preventable,反正就是要接受稽查或評鑑者的一般常識及共通語言。

但根據美國加州公衞部門(CDPH)的收案標準Surgical Never Events也可以包括以下幾種,僅供自訂時參考:
*ASA class I病人的死亡或殘癈事件
*手術病人辨識或部位錯誤(WSS)
*異物遺留體內(RSI)
*灼傷(Surgical fire)
*醫療器械或工具引起的術中傷害
*執行未經核准的手術Unapproved experimental procedures
*醫師在場不足或授權不足insufficient surgeon presence or privileges
*從手術枱上病人跌落地面


<延伸閲讀>
*本部落格分類:警訊事件NeverEvent(共10篇)
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