Diversion (藥物不當移轉)通常是指管制藥品,原來是開立給某病人,但實際上卻被移轉給其他人作非法使用。臨床上確實也有例外:如孩童的癌痛卻是可以允許給孩童的家長負責給藥。特例列入管制的藥品還有:肌肉鬆弛針劑如Rocuronium、K他命ketamine 、Thiamylal(大象針)、Propofol(牛奶針)、,Nitrous Oxide(笑氣)及Oxycodone。

所謂的不當使用Substance abuse,通常是指代誌大條的藥癮問題drug addiction,而醫師有此問題的情形,在美國意外地卻只有10-12%,略高於一般人。與此常有關連的是,醫療人員偷走(Drug theft)有成癮性的藥品。成癮性麻醉藥品屬第一級至第三級的管制藥品,如 Fentanyl 屬第2級,限供醫藥及科學上之需才能使用,倘非法販賣、持有、施打者,將依「毒品危害防治條例移送法辦是既有的業界常識。

實際上 因此可能危害公衛的問題很多,不只害人害己,整個醫療機構的形象乃至整個社會都有必要正視它的嚴重性,包括導致病人在術中、術後、或是因為癌症疼痛未獲妥善處理而發生更糟糕的情形,例如偷藥者隨便將污染的水(自來水)打進藥瓶Vial裡面冒充原汁,雖然外觀不變,但顯然已被污染,就有可能造成菌血症。


美國的梅約Mayo Clinic 估計在過去10年內可能有28,000個病人曝露在被感染C型肝炎的風險中。
根據美國DEA, 在1999-2018共有約45萬人死於類鴉片藥物中毒(opioid overdose), 最常見被濫用的管制藥品則是fentanyl。在近5年內,共調查3600個管制藥品竊盜案中,他們強調真正的問題並不在於醫療人員染毒而是非法流通在醫院外面的所謂Street Fentanyl才是比較嚴重的問題。

美國的専家認為在Covid-19疫情期間,Diversion實際變得更嚴重,這可能是因爲ICU 擴床, 而有更多人被允許使用自動發藥的電子藥櫃ADC,而導致Diversion更加氾濫。主管機關警告其實每家醫院都會有此問題,切勿睜一隻眼閉一隻眼或裝聾作啞,醫院其實都有責任深入調查並往上通報與接受稽核。

相信每家醫院應該都曾碰過麻藥被偷,但到底是被誰偷走,其目的為何卻是往往沒有破案或不了了之,有時被偷走的管制藥卻沒有給合理的交代,就只好靠湊數或消毀及修改紀錄來當作「結案」了事。在美國,據說目前懷疑染毒的醫師(Physician impairment),在院方的處理政策上也是另一個棘手的問題,還好依規定要求他們接受輔導治療再去上課,能在戒毒後成功回到職場的據說高達70-90%.

對管制藥品管理鬆散的時代已經過去了。Ketamine 在國內於1980年代時並未被列管,而今日的社會卻已演變成有很多毒蟲愛上它的事實而無法自拔。格主記得早年曾有癌症病人家屬,拿來兩盒某醫學中心開給他的親人的兩盒Pethidine針劑20支,家屬說要送給格主希望能被用在其他病人身上緩解癌痛,因爲他的癌末親人已經往生,且家屬未被告知沒用完的藥要拿回來還給醫院。因爲格主知道這樣做是違法的,所以還是婉拒他的好意。

5年前在南部某醫學中心的病房裡,聽說發生了嗎啡6支失竊案, 原因似乎是有兩位護士爲了某一位男醫師而爭風吃醋,其中一位爲了陷害情敵,嫁禍給對方,讓院方將她開除,其陰謀內幕即是故意弄丟6支嗎啡…….或有其他內賊並不淸楚,但院方必需慎重調查和預防再犯。

記得4、5年前,格主曾帶團參訪母校日本廣島大學醫院的開刀房時,當場就讓參訪者大開眼界,我們見證到他們為了監視負責清點與落實處理剩藥,安裝了8支攝影機在天花板上, 和他們用秤的方法處理剩餘麻藥的記錄方式,此外還有冷藏設備的大型金庫,用來保管一些麻醉科專用的高危險藥物。

此外,東京的某大醫院曾經只爲了一支行蹤不明的肌肉鬆弛針劑,而公告在其官網上此異常消息,除了報警備案以外,亦對外表達該院將加強管理以防再次發生。從以上跡象可見他們重視管制藥品管理的程度遠遠超過國內的水平,不像國內的醫院多半只有使用辦公室裡的一般抽屜加兩道鎖就算是已經符合規定了。

結論(一)
drug diversion 的預後或結局可能會是:
 1. 丟職
 2. 被判刑(依案情嚴重性,連帶處分甚至坐牢)
 3. 醫院上報又被罰款
 4. 菌血症(C型肝炎常見)
 5. 疼痛治療不足(該用的止痛藥被挪為他用)
 6. 給藥錯誤導致意外死亡
 7. 家破人亡/自殺

結論(二)
濫用管制藥品是犯罪行為,在病安領域,不一定適合將犯罪案例那來作RCA,這是美國VA醫療體系的共識,但由於有種種可能會危害病人及職場的安全,且有可能未被通報出來或低估風險,因此從事病人安全工作者,還是會去探討如何預防再犯。

國內現行的制度尚不夠完善,雖有兩人同時把關負責銷毀,但如果兩人同時作弊套好挪為他用的招術,就有可能防不勝防很難破案。以下只是國內目前常見的管理準則,僅供各院參考比較:1.盡量使用小包裝低劑量的管制藥品 2.瞭解銷毀剩餘劑量的院內政策,盡早銷毀空瓶子的基本作法 3.對醫療人有可能涉入濫用管制藥品提高警覺即是預防後犯的第一步 4.突襲檢查或Spot check


結論(三)
管制藥品遭偷竊的事實時有耳聞,醫院不能輕易放過這個管理上的漏洞而睜一隻眼閉一隻眼。任何國內外的犯罪案例都有參考學習的價值,如有可疑的人物,應鼓勵院內同仁甚至獎勵通報,這也是SpeakUp運動的一種。醫療犯罪學的知識也是病人安全/風險管理的一部分,要能破案需要靠證據和攝影機錄下犯案的經過,或有精密儀器可以測量出被水稀釋過的Fentanyl溶液。


發表迴響

在下方填入你的資料或按右方圖示以社群網站登入:

WordPress.com 標誌

您的留言將使用 WordPress.com 帳號。 登出 /  變更 )

Twitter picture

您的留言將使用 Twitter 帳號。 登出 /  變更 )

Facebook照片

您的留言將使用 Facebook 帳號。 登出 /  變更 )

連結到 %s