在台灣病人安全推廣同好會 (TPSCC) 訪查委員最近的讀書會後，格主承諾分享一篇關於美國「開錯刀」事件的最新文獻，並以此延伸探討台灣病安通報系統（TPR）的改進空間。💪
📊賓州數據的啟示：從 664 例 Wrong Site Surgery 談起
過去美國醫界曾推估，每週可能發生多達 40 例開錯刀事件。然而，根據賓州病人安全通報專責單位最新的數據顯示，在 2015 年至 2024 年間，該地區共記錄了 664 例開錯刀（Wrong Site Surgery）事件，平均每週約 1.28 例。😲
賓州擁有約 1,200 萬人口，醫療資源 🏥相當充沛，且擁有 4 家名列 2026 年世界最佳醫院排名的機構（目前台灣有 2 家入榜）。這組數據提醒我們，即便在頂尖的醫療體系中，嚴重的病安事件依然存在，這不僅是管理上的震撼數字，更是系統性改進的基準指標。🚩
💡台灣通報文化的瓶頸：突破「低預期文化」
國內目前對 TPR（台灣病人安全通報系統）的成效多持正面看法，但系統中「不收案、不回饋」的特殊條款，卻可能限制了學習機會。若醫療體系普遍存在「現狀已經足夠」的低預期文化 (Culture of Low Expectation)，則難以推動更深層的變革。🌈
值得關注的是，美國與日本醫療界高度重視「不專業行為」（Unprofessional Behaviors）的通報。這類涉及不尊重（Disrespect）的態度，往往會打擊照護者士氣，進而影響情緒穩定與臨床安全。📢 若醫院不願投入人力進行深入的真相調查，病安通報恐流於口號；當通報件數無法實質增加，分析經驗就難以累積。因此，提升通報意願與件數是目前的當務之急！🚀
🤝領導層的角色與實務挑戰
目前國內醫師的通報率普遍偏低，且部分醫院高層對病安管理的投入程度仍有提升空間。領導者是否願意每日主持病安晨會、定期參與領導者訪視 (Leadership Walkround)，或積極出席重大事件的根因分析（RCA）會議，均是病安文化能否深耕的關鍵。🌱
此外，醫療異常事件應涵蓋各個類別，包括：
💉給藥與辨識錯誤： 含疫苗接種、用藥整合、轉院過程異常。
🔧管路與設備異常： 如管路扭結、漏針、錯拔、儀器告警問題。
🚑環境與流程安全： 門診跌倒、傷口感染、不假外出、醫療暴力。
其他重要類別： 檢體錯誤、自殺風險評估、診斷錯誤及輸血事件等。🔍
結語 – 建立自主通報體系，掌握院內風險 🏆
綜觀以上問題，理想的病安管理不應僅依賴 TPR 系統，各醫院應建立完善的「內部異常通報系統」，以精確掌握自身的風險弱點。日本業界認為，從「病安負責人每日處理通報事件的實際時數」，即可大致反映該院對病安的重視程度。🕰️
參照賓州具公信力的數據，台灣實際上可能存在更多未被通報的「開錯刀黑數」。這並非要我們悲觀，而是提醒必須時刻警惕，不能掉以輕心。⚓
根據美國 Press Ganey 最新調查，仍有將近 46.6% 的醫療工作者認為其安全文化偏低。這顯示病安文化是全球醫界的共同難題，我們不必太過悲觀，大家繼續加油就對了！✨ 充分瞭解院內的實際風險並進行危機管理，比單純配合外部評鑑更具實質意義。讓我們持續為提升病安文化努力吧！🍀
《延伸閱讀》
➤State of Healthcare Safety 2026
➤Wrong Site Surgery: A Study of 664 Events From 237 Facilities Across a 10-Year Period
台灣病人安全推廣同好會TPSCC 