手術部位感染SSI的定義,在業界應該沒有爭議,通常是指術後30天以內的感染症,但植體(Implant)置入後一年之內發生的,也算是SSI,卻有很多人不知道,SSI是院內最常見的手術合併症之一,全美國的發生率SSI Rate 總平均為1.9% (AHRQ)。

近年,為了預防這些院內感染HAIs(呼吸器相關肺炎VAP,血流感染CRBSI,導尿管相關尿路感染CAUTI)的一般常識,即是確實導入業界公認的組合式照護”Care Bundles”,大概可以期待一定程度的成效。

格主未將SSI納入的主要原因是,所謂SSI Prevention Bundle 的存在與否,已經備受爭議(Reames 2015),再者,比照其他Bundle,通常只能有4-5項執行策略,即便能依照原則每一項通通都做,還是不足以達到預防SSI的理想目標。

從最新的三大代表性文獻(WHO 2016年發表的Global Guidelines for the Prevention of SSI), 2017年美國CDC的Guidelines on SSI Prevention以及AHRQ 2017年12月公告的Safety Program for Surgery, the  Final Report共72頁)全部都避開使用SSI Bundle的字眼,可見這是不被公認的名稱~請大家不要再盲目使用,或隨興發明甚至誤導他人關於SSI Bundle的錯誤關念。

雖然國內外曾有少數文獻宣稱自訂,或參考人家的 SSI Bundle可以降低感染率,但證據太薄弱,都不足以令人信服。從文獻中硬要找出最大公約數(大多來自CDC 1999年版),再把它拿來當作Bundle的作法,並不是這門學問的新趨勢。

主要原因如下: SSI比前述其他三大HAI複雜許多,除了有三大種類的部位別(位於1. 淺層如皮膚及皮下組織 2.筋膜等軟組織 3.內臟及體腔等深層部位)以外,發生之相關因子(病人 +手術)多達近20種,所以要預防SSI的策略必需考慮到這些因素以外,還要針對術前、術中及術後都有具體對策。

因為SSI的問題不是只局限在開刀房,所以必需有OR Bundle以外,同時也要有為ICU或病房設計的Ward Bundle,全部加總起來,就會超過10項(NHS 2013),也就不符Bundle的基本條件,不僅如此,手術種類繁多,如大腸、心臟血管、大關節等等都可能有不同的成績,換言之,預防SSI的學問很大,變數也超多,認真看完Guidelines就能瞭解不宜只做半套。

格主認為國內既然有心要做,就應該乾脆做徹底一點,不宜跳脫最新文獻內容的趨勢,選擇只做4-5項並宣稱這是Bundle,就等於只做半套的研究報告,雖然在國內或許就能得某某品質獎,不會有外國人來打臉,但事實是讓台灣與國際脫軌。

後述的剖腹產術前抗生素給藥辦法,目前美國CDC及WHO都已結論,無需等待挾妥結紮臍帶(Cord clamping)並切斷後再給,但我們最新版107-108年度的病安工作目標中,依然停留在1999年CDC的建議,反映出決策者沒有跟進新潮流。

雖然早在2010年英國衛生部曾喊出SSI Bundle的口號,但美國學者相繼反對稱為Bundle,因為Bundle通常只有4-6種有實證的interventions,將它用在任何手術(All types of surgery),不見得行得通。

事實CDC Guidelines 2017年版的42個建議中,尚有25個沒有突破性的結論(Unresolved),被歸納為IA及 IB等級的實證倒是有5個,原則上,應該是可適用於所有種類的手術:
1.維持周術期(手術全期)的血糖值在200mg/dL以下,不管病人有無糖尿病
2.術前用抗菌或普通肥皂洗澡或沖澡
3.使用含酒精成分的皮膚消毒液(Skin prep)
4.周術期維持體溫在正常範圍(Normothermia)
5.下刀一小時前給抗生素包括剖腹產

其他滿值得建議(Strong recommendation)的作為是,術中給有插管的全身麻醉病人吸入高濃度(80%)的氧氣~關於這點,在WHO 2016年的Global Guidelines當中,也有同樣的建議(Hyperoxygenation),而且要持續到術後2-6小時。

反而之前常強調的除毛(Hair Removal)原則(即除非絕對需要,否則禁用剃的,一律使用電動剪髮器),曾被納入不入流的Bundle中,但在新重點裡,已經消失了。

以上結論,並不代表只做這些有實證支持的幾項就夠了,但多做沒有實證的東西,其實有可能就等於浪費。無論如何,目前可信度較高的代表性文獻,除了由學者Tanner在2015及2016發表的研究(n=8515的Meta-analysis)以外,想要在這方面下工夫或作學問的格友,請務必研讀前述三大參考文件,以免被誤導又自我感覺良好。


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再談手術後的感染問題    

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