所謂高危險管路,在書本、雜誌及網路上幾乎都找不到它的真正定義~但國內醫策會在幾年前卻已發明了台製專有名詞,至今仍繼續讓國人混淆當中。。。可以想像發明人當年,可能只是想比照高危險藥物的概念,認為一旦出錯可能會造成嚴重傷害或死亡的各種導管或管路(Cath orTubing)。

目前中彰投地區的年度病人安全訪查輔導所使用的查核表,仍繼續把高危險管路設定為以下四種即是:中心靜脈導管(CVC + PICC)、胸管及脊椎內(Intraspinal)導管,但觀念上有爭議。

一般而言,任何管路的置入、照護及移除出問題而造成傷害的程度或預後,往往會取決於原始插入管路(導管)的位置、種類/目的(Pacing,通氣,引流,輸注,量測)、粗細大小(Size)與其施行者的技術、力道等等…相當複雜

以下擬列舉一些例子,讓願意認真思考的格友們,想想到底高危險管路應該指的是哪些。

*所謂Cannula在心臟血管領域,有的是用來脫血,有的用來洗腎,或輔助循環 (IABP),但插在動脈的導管,或較大的靜脈一旦有較大量的空氣跑進去,就會變成空氣栓塞,或一旦脫落甚至3-way stopcock操作錯誤,也可能造成大失血,休克甚至死亡(Bleeding to death),所以A-line的危險性其實也不能小看它。如果是插在大血管的導管,發生嚴重阻塞而未被發現,也有可能導致相關末梢部位的缺血而必需截肢。

*在氣管內管方面,萬一有困難插管的病人,發生自拔或意外脫落(Disconnection)或固定不好而移位,或剛好Alarm故障,在全身狀況不佳,或生命徵象不穩定的病人,如果無法及時發現或重插管,病人有可能就會陷入缺氧或更嚴重的後果,氣切管也是一樣,文獻上有不少病人曾因處理不當而喪命,您說它不算是高危險管路嗎?

*因肺動脈導管(Swan Ganz Cath.)的氣球破裂,而不幸死亡的案例,雖然罕見,但曾在中部某醫學中心發生過,所以它可比照中心靜脈導管,也應該算是高危險管路。

*因為插管使用呼器治療的過程中發生肺部感染(VAP),結果病人死亡,所以經由氣管內管的感染不算是高危險嗎?

*又例如從置留在血管內的導管,有很毒的細菌侵入體內,即所謂的Catheter-Related Blood Stream Infection, CRBSI,沒有爭議,也可能是高危險管路。

*灌食用的NG導管(Feeding tube),因為被誤置於肺部,而發生吸入性肺炎導致死亡的案例,在國內外都發生過無數次,因此警惕自己,把它當作高危險管路比較恰當,也是個人的見解。同樣是NG導管,在嚴重腦部外傷的病人,曾因插入鼻腔後迷入腦部而致死的案例聽過吧~反正會死人的管路應該都算是高危險管路。

*例如引流管如果因為擺放的位置,是插在中樞神經的導管,不管是為了腦室引流或因止痛目的的Epidural Catheter,曾有給錯藥,感染及錯拔的烏龍案例,因此而重開刀、或導致嚴重神經傷害的後遺症,納入高危險管路當然是沒有爭議。

*插胸管(Chest Tube),也是臨床上常見且有風險的一個侵入性處置,它的危險性除了弄錯穿刺部位、感染以外,要擔心的是,照護者對肺部病理生理學及引流管護理工作的知識不足。

結論是,硬要把某幾種管路定義為高危險管路,而把其他的就當作低風險,格主個人認為並不是一件妥當的事,完全應該是要考慮Case by case。

即便是很普通的一條管路,像是打在末梢血管的點滴,也有可能變成高危險的敗血症,及要命的血栓症(VTE)情形。

對有自殺風險的病人,任何管路都有可能被拿來當作工具,而成為高風險。

偶發的空氣栓塞,可能因管路脫落時處於開放的狀態,空氣被吸進管路所致;另外也有因人為疏失將錯誤的氣體、液體、藥物注入或灌入體外循環機,這也都有致命的危險性。

其他,千奇百怪的錯接事故在美國FDA的網站上及Global Patient Safety Alerts上曾有多起命案,所以建議不妨讓自己的見識廣一點,不要單純只把四種管路當作是高危險,而允許將其他的掉以輕心,那就太沒有風險管理的概念了。

還請弄清楚的是,Misconnection可能導致給藥錯誤,並瞭解前述FDA十大分類的烏龍事件,就會恍然大悟,而維生系統的自拔,或意外脫落Disconnection就更不用多說是重點了,此外,對各種病源體Pathogen,可能經由各種管路侵入體內,要有警覺性的學問尤其重要,切記對管路照護者而言,缺乏照護該管路的經驗與正確知識,即是一條真正高危險管路!



<延伸閱讀>
病人身上的管路安全     






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