術後譫妄(Postoperative delirium, POD)是手術後常見的一種合併症,與Postoperative cognitive disorders(POCD)有所區分。 學者推估受Delirium影響的手術病人,在美國一年可能多達260萬人,其中有將近一半被學者認為是可以預防的。

前者(POD)有三大症狀,最多的是「注意障礙」97%,「意識障礙」及「認知障礙」,這些症狀一旦發生,通常會持續好幾天至好幾週,但POCD則會持續好幾週至好幾個月。 

POD主要分成三種:
*低活動型(Hypo-activity type=quiet delirium)的特徵是嗜睡,佔50%
*高活動型(hyper-activity=loud delirium)的主要症狀是躁動不安(Agitation)佔25%,可包括暴力行為,亂扯管路 
*混合型(mixed) 佔25%

關於預後方面,譫妄的嚴重度會隨著手術後的病情而改變,這與睡眠周期的變動也相關,結論是低活動型的比較容易被忽略,死亡率較高,值得注意。

一般而言,POD好發於老年人的術後 ,尤其是心臟血管外科及骨科病人比較常見; 它在一般手術後的發生率有37-46%,在一般內外科病房則是20-50%, 在ICU病人通常更高(70-80%), 其他也有差異很大的報告 9-87%,學者發現發病率與病人承受的stress的程度,如使用呯吸器與否,及住在ICU的天數有關。


最近的研究顯示有多達 50%的病人其 症狀會持續到出院,但大部分的病人只是一時或突然出現急性精神錯亂,實際症狀多半在4週內可以恢復。 術後譫妄Delirium其實是一種症候群,其病因至目前仍不完全清楚,但可以解釋為交感與副交感神經系統的不均衡等於是自律神經失調,背景即是腦內神經傳導物質的異常所引起,與從全身麻醒來時的偶發的興奮狀態(emergence delirium)不同。


POD的診斷基準可以依照國際疾病分類ICD-10或美國精神醫學會的DSM-5或使用各種工具。


其中最簡單的工具Single Question in Delirium(Sands, 2010)只靠詢問在身邊照顧或陪伴的家屬/親友一句話,即是「與往常的樣子不一樣嗎?」,大概就能強烈懷疑是或不是POD,事實它也常被醫療人誤診爲痴呆症Dementia或憂鬱症Depression。


其他有適用於重症病人的評估診斷法Confusion Assessment Method(CAM-ICU)及Intensive Care Delirium Screening Checklist(ICDSC)以及在一般病房意識比較清楚的評估法如NEECHAM Scale,Delirium Screening Tool及Memorial Delirium Assessment Scale等,雖然有的標榜簡便好用,但格主看來還是有些複雜,本文旨在宣導基本常識,就此割愛。

對策(預防手段):理論上而言,就是儘可能設法避免執行可能誘發它的醫療行為及因素,如插尿管,約束身體,儘量少用安眠藥、鎮靜劑尤其是ICU病人給Benzodiazepine及Benadryl及留意抗巴金森藥物及其他抗膽鹼劑Anti-cholinergics的給藥並預防脫水及感染,其他要預防病人脫離現實,讓他知道自己身處於何處及時間,維持隨時都能有人在床邊陪伴,早日下床等ICU病人特別需要的ABCDE Bundle,同時經常要幫病人帶上助聽器及眼鏡,如是平常使用者。



從麻醉科的觀點,則需注意使用術後止痛劑時,儘量選擇非類瑪啡藥物(non-opioids)且術中麻醉深度不宜太深。


POD的危險因子Risk factors根據學者Lipowski可分成直接因子(如腦中風等腦血管疾病,戒癮,刺激中樞神經的多重用藥)準備因子(如酗酒,發生過譫妄的病史,高齡,身體脆弱性Frailty,頭部外傷,動脈硬化症,術前已變痴呆)及誘發因子(焦慮,噪音,疼痛,身體約束),而且POD的發生要因會受環境壓力的影響是事實,因為「壓力大」會造成神經傳導物質的不均衡而影響睡眠是可想而知的。


總而言之,POD是術後病情惡化的重要誘因之一,與病人安全息息相關,醫療團隊如果對此病變的知識不足或判斷不正確,會導致不適合出院的病人提早出院而增加重住院率,甚至死亡率(Greer 2011),因此提高警覺,早期診斷及早期治療或處置都很重要。


總結論是,面對這個近年頗受注目的話題,建議醫院應組成跨科或跨部門的團隊,運用各種方法做預防(風險管理),其他守則包括預防跌倒、血栓、潰瘍、壓傷,可參考美國老人醫學會的指針(AGS guidelines)改善生活品質與安全。



<延伸閱讀>
*手術譫妄(精神錯亂)與病人安全
*加護病房ICU病人安全的常識ABCD Bundle






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