全球估計每年有3億人以上必需接受手術治療,而且逐年都在增加當中。

一般而言,手術後急性期的疼痛(急性疼痛)對大部分病人而言都是在術後前幾天最難熬,也就是痛得最厲害。事實上有絕大多數的病人都認為,只要能忍過3天左右大概就會沒事了,然而偏偏就有一些病人,莫名奇妙地一直被疼痛折磨下去,嚴重者甚至選擇自殺的都有,沒聽過的人當然都不會相信。

因為病人描述疼痛的程度(疼痛指數,疼痛分數)與性質因人而異,但確實有可能因手術部位或術式不同而有所不同,反正複雜的疼痛就是很難瞭解與捉摸。

對於術後經過一段時間,病人的疼通不但沒有減輕甚至反而加劇且持續不斷的情形,就是本文以下想要介紹的頑固性疼痛,在科學非常進步的今日,不見得可以找到理想的緩解手段。

格主這數十年來,在疼痛門診看過不少可憐的案例,對其中有些案例,確實覺得很有成就感,但也有些是本著Do No Harm的原則已經盡了全力,而必需承認治療失敗,而留下挫折感與遺憾。

所謂術後慢性疼痛(Postsurgical Chronic Pain), 或稱Persistent Postoperative Pain( PPP)的定義,至今尚未獲學界一致的見解。近年比較多人引用的主要有國際疼痛學會(IASP)所定義的術後疼痛持續至少2個月以上,或WHO國際疾病分類標準(ICD-11)所訂的至少3個月以上,局限於手術部位或出現於相關皮節(Dermatome)的疼痛,但原則上都必需排除感染及其他疾病複發的原因。


一般而言,依疼痛的治療時機,可將術後至3天為止分類為急性期,所以是急性疼痛,3天後至3個月內,則屬亞急性期的亞急性疼痛(Subacute pain ),而術後3個月仍然持續存在的疼痛,就是沒有爭議的慢性疼痛。

稍早在英國的流行病學調查報告中發現,去疼痛科就醫的5130位病人當中,有22.5%是因為手術引起的慢性疼痛。

近年的報告則認為手術後慢性疼痛的發病率,約佔手術病人整體的10-20%,其中1%具治療抵抗性。加拿大對術後慢性疼痛的調查報告則發現,30%的病人在術後3個月雖繼續在使用類嗎啡藥物,但其中有一半主訴疼痛仍在中度以上。

文獻上已有許多參考資料,可大致告訴病人哪些手術較常發生以及有哪些因素或危險因子,可能是導致術後發生頑固或怪異疼痛的誘因,讓醫病雙方都有心理準備或警覺性。

在醫師的部分,積極處理疼痛,不僅是以病人為中心的作為,就學理及經驗上,學者認為某些手術的術後疼痛控制對PPP可以有某種程度的預防效果,故值得推展。

導致術後慢性疼痛的相關因子很多,其機轉無論是末稍性或中樞性Sensitization都很複雜:
1.術前的疼痛狀態(含焦慮,心理脆弱性,已多次開刀處理均告失敗的經驗)

2.社會心理因素
3.術後早期的疼痛(中~重度)未妥善控制
4.特殊手術/術式(如截肢,乳房切除,開胸手術等)
5.術前/術中神經受傷
6.手術範圍(刀有分大小,但麻醉可沒有)
7.體質或基因
8.術後化療(Chemo),放射線治療(RT)
術式別的PPP發生率(發病率,因為慢性疼痛已經算是一種疾病)如下:
截肢手術       30-85%
開胸手術       60-70%
冠狀動脈繞道手術       30-50%
胸骨切開術     7-17%
膽囊切除術    3-50%
乳房切除術    20-50%

子宮切除術    5-32%
剖腹產(C/S)     6-15%
開顱手術           7-30%
輸精管切除術     0-37%
疝氣手術           6-35%
拔牙手術           5-13%

髖關節置換術     7-23%
膝關節置換術    13-44%

目前被美國麻醉學界認為對PPP有某些預防效果的方法如下:
1.脊髓內注射Clodinine or Morphine
2.Lidocaine IV
3.Ketamine IV
4.Dextromethorphan
5.Pregabalin
6.Gabapentin

7.Corticosteroid
8.COX-1 & COX-2抑制劑
9.併用神經阻斷術
10.建立積極處理術後早期疼痛的體制(Transitional Pain Service含PCA) 

總而言之,以上有多種手術後發生的頑固性疼痛,雖然同樣都是屬於慢性疼痛,但發病的機轉和有科學論證,可以支持的處理模式不盡相同。在此建議沒有太多治療經驗的醫師,不要隨意只靠長期開立成癮性止痛藥物給病人,而讓病人可能踏上不歸路,造成社會問題,應把病人轉介給專業的疼痛治療團隊,才能得到較理想的跨科治療方法,並期待較好的療效。





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