筆者很榮幸連續三年都受邀至衞福部醫福會(醫管會),於部立臺中醫院舉辦以"疫苗給藥錯誤"為主題的年度RCA觀摩賽,擔任評審及提供觀摩賽案例。

參賽隊伍總共有16家來自全國各地的部立醫院同仁,格主以評審身分很細心地聆聽各隊的成果發表,坦白説整體的根本原因分析水準比起當初幾年前,實有非常明顯的進步,各院水準大大提升,有目共睹!除了初次參賽者以外(值得肯定),各院實力在伯仲之間,令主辦單位及筆者與二位評審老師都覺得~很欣慰。微笑

每個參賽隊伍都用盡洪荒之力,拼命問爲什麼是這樣?或那樣後,加上邏輯判斷而試圖找出根本原因。微笑

事實每家醫院的SOP都不可能完全一樣,因爲院內制度規範不盡相同,但確保給藥正確性的大原則應該不致於相差太遠,所以結論也不會相差太多。

好的一面是:就分析手法而言,大同小異的隊伍很多,畢竟屬於同一體系倒是能夠善用5個Why且挖得夠深的隊伍,以及擅長呈現因果關係圖的隊伍並不多,而參賽隊伍中仍有很多人一再使用三讀五對這個錯詞在描述犯錯的機轉,身為評審的我,只好一一扣分了尷尬。Pro的人從口中說出沒有水準的話是不恰當的事,還請大家告訴大家!

因爲這個非專業用詞,實在不宜當成擋箭牌。在此奉勸不要再濫用這個台灣醫界普遍頭腦轉不過來的悪習了!試問這些嘴巴離不開這個三「讀」經的人,把沒有實際執行的步驟或行動拿來當作執行打疫苗的SOP,不就等於自己打一巴掌給人家看嗎?怒吼

例如A案例:面對已經有同仁幫忙抽好AZ疫苗0.1ml ,且已擺放在藥盤tray裡等著施打者(主護)拿去用時,還有什麼「三讀」可言呢?請別再自欺欺人了!做不到或根本沒在做的人或事,請別再將錯就錯繼續錯下去。不知哪一天這些濫用三讀五對這句形容詞的人才會醒來呢?

另外,在問為什麼過程中有人提出,備藥的人可以都不看醫囑,就盲目抽藥呢?為什麼負責接種注射的主護也可以不看醫囑就盲目打下去呢?為什麼疫苗注射的現場沒有任何負責督導的主管在呢? 被問到Leadership在哪裡?也只能認了吧!有人認爲講「人力不足」或許可以博得同情獲得解答,但這只是一種逃避責任的行爲,不一定有這回事。。。尷尬

實際上,應該要將工作劃分和當班有幾個人在執行幾個病人的疫苗接種任務, 以及到底有幾個主護負責施打幾個病人,這些都要經過評估才能斷言是否真的有人力不足的事實!

 在人為因素方面的結論就是:因為缺乏「經驗」加上「知識」不足,「教育訓練」不足,較詳細而言,這些參與AZ 疫苗注射工作的醫護人員,並沒有在特殊單位執行特殊任務的SOP可以遵循,也「不熟悉作業」也沒有「團隊精神及溝通模式」可言,因此才會犯下了一連串的疏失,且無人察覺有異狀,而導致有44位病人通通被打錯劑量的重大事件。

多數參賽醫院均認為,疫苗施打錯誤算是代誌大條,單位主管應該要主動通報院方高層並成立緊急應變小組及照會VAERS。單純思考補打疫苗的後續作業,也在事後被發現有瑕疵。 這些違反法令的事實都是構成醫院受罰和上報的原因。尷尬  以下再列舉多數參賽者質疑的5個why為什麼?為何沒有任何人懷疑0.1ml這個數字?為何參與疫苗施打的一群醫護人員以及44位病人竟然全都沒有發現異常呢?竟然沒有任何一個人質疑這個劑量是錯的,或許有人發現但卻不敢發問或發聲(Speak up)? 就是所謂的「權利傾斜」,但無法求證,如果真的有,那也就太糟糕了。

一般來說,在這個等級的醫院裡疫苗有多達十幾種,試問有哪一種疫苗的正確劑量是0.1ml的? 連新生兒也沒有注射0.1ml的任何一種疫苗的前例,0.1ml的疫苗注射劑量真的是太太題譜了!為什麼那位護理長在早中班都是回答0.1ml? 此外,大伙兒們繼續問到為何一大早就需要領走5瓶AZ疫苗呢?至少在早班結束後就應先做一次盤點和Debriefing(事後檢視)的話,至少下午就不會再犯錯是合理的馬後砲。所以早班及午班在作業開始前,都先來一個Huddle(過程中討論)很重要!微笑
另,格主也轉述一些參賽者的聲音:為什麼參與疫苗施打的醫療團隊,沒有團隊合作的語言或習慣呢?例如Briefing, Debriefing,Huddle, Speak up, Call out等。

為什麼此案例自始至終完全沒有藥師的參與呢?也有人問到,感染管制單位的成員與疫苗接種業務不相關嗎?檢討之際,無需追究個人,相信沒有員工願意看到這種影響醫院聲譽的報導,當責的態度,公平公正的文化,通報異常,和學習的文化,是病安文化的基本條件。

案例B:是從另一個被媒體報導的疫苗烏龍事件改編而成,故事內容的敘述雖比較有限,但代誌的嚴重性卻令人比較擔憂。

因為同様是疫苗注射劑量錯誤,該稀釋而未稀釋的BNT疫苗,理論上似乎比較有可能會出現不良反應,由於比賽用的案例內容本身僅提及單一個案,雖然另有提到其他人(受害者)也被安排住院觀察3天以上。

因此案例發生地點是在非醫療機構的快打站,設備及人力都比較不足以外,可以討論的已知部分也描寫的比較不足,特別被參賽者指出的問題點是:施打者本身如同案例(A)也是對疫苗注射的SOP不淸楚,或許根本就沒有SOP。

施打者對BNT疫苗一定要先稀釋後才能施打的常規,並沒有正確概念是最大的錯誤!以爲瓶蓋已經被打開,就認是已經稀釋過的說詞,實在是很牽強的説法,缺乏真相調查結果的根本原因分析,很可惜,是羅生門,不太令人信服的原因。

團體成員之間的溝通不良,也是主要犯錯的另一個原因。

重要的總結論是,部分是沒有SOP,但也有違反SOP,也就是制度不健全,知識不足,教育訓練不足 ,缺乏危機意識,Leadership不足,溝通不良的問題….統統指向病安文化低落的現象,與案例A有同樣的缺點,所以疫苗施打劑量弄錯了!

所有作業都必需要有標準作業流程,最終建議改善的策略,必需有可行且具體的作法和稽核方法,只有説要加強教育訓練是不夠的!抽藥動作、稀釋方法、施打技術、其他核對文件,盤點空瓶等工作及注意事項,都是SOP的一部分,在YouTube上也都能找到參考用的Video。是否能勝任疫苗接種小組成員的考評工作,也是建立制度的一部分!

總而言之,不希望看到馬虎的結案報告和閉門造車的查核表,而且藥師完全不參與疫苗接種的業務是一件奇怪的事!懷疑

總共16個參賽隊伍,花了大家一整天的時間腦力激盪並互相切磋學習的結果,在往後還要再打好幾百或千萬劑的新冠疫苗,希望大家都能從別人的錯誤中體認是非,並且學習,這即是命題籌劃者的初衷。

在此也要感謝台中市衞生局在選題方面的助言。今天全國都在拼命衝量或衝高疫苗接種覆蓋率的時候,難免會有人為疏失是可以理解的。利用Bar Coding讀取醫囑以預防給藥錯誤的作法,在國內外早已行之多年,但基於成本考量或其他因素其實並未普及在COVID-19疫苗注射,相信未來也不太可能會有多大改變,反正徹底落實5對(5rights)是不二法門。重申一次,不是三讀五對喔!

此次的RCA 觀摩賽感謝衛福部福管會長官的支持,及台中醫院的長官堅持下,才得以如期舉行,讓各部立醫院派出的RCA高手可以有機會互相交流微笑,更感謝參賽醫院無私分享的理念下,同意授權由本部落格po出得獎醫院的佳作, 以供友院參考與學習,相信他們集思廣義的思考邏輯,對國內疫苗接種的安全性提升,肯定會有助益!微笑

⟪延伸閱讀⟫
*RCA 優勝隊⟪疫苗施打錯誤 A案例⟫分析 – 衛福部所屬醫院110年根本原因分析觀摩賽
*RCA 優勝隊⟪疫苗施打錯誤 B案例⟫分析 – 衛福部所屬醫院110年根本原因分析觀摩賽
*衛福部所屬醫院110年RCA(根本原因分析) 觀摩賽- 案例分享A
*衛福部所屬醫院110年RCA(根本原因分析) 觀摩賽- 案例分享B

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