格主在四月初受邀至中山附醫,與病安同好會共同舉辦的國際研討會主講"人因工程Human Factors",因此聯想到根本原因分析RCA有很多種,而沒有充分探討Human Factors的RCA根本就是一個不能被接受的Approach,在業界屢履會有耳聞。

如站在錯誤學的角度看待如何才能挖得夠深,必需先對原始的SHELL model或Modified m-PSHELL(Kawano)都有基本概念即是將Human Factors(HFs)的重點納入考量,其分析結果才不致於太離譜。有一比較極端的觀念甚至認為可以把RCA,FMEA,可用性測試Usability  Testing(ergonomics), Team Training如 CRM(TRM)的語言與Human Factors統統視為是「同義詞」。

簡單而言,HFs就是會影想個人或團隊表現(Human Performance)的種種因素。換言之,人因即是一門瞭解Human Performance的學問,與生理學和心理學有密切的關連。

本文以下主要講解的是,人可能犯錯或發生醫療疏失的種種背景原因或先決條件。

依照定義,在醫療的Human Factors與Human Performance兩者其實非常相近,幾乎是等號。前者已經是一門深奧的學問且已發展成為專業,後者則不能算是一種職業,但兩者都會呈現人的本質,包括人的能力Capabilitis和限制Limitations的特性,個人的問題,工具的問題,環境的問題,醫療管理的問題,組織文化甚至醫療制度的問題等等。

以下則是可能影響Human Performance 的因素(含所謂 The Dirty Dozen),以及用心施作真相調查可能發現的結果(直接,間接,近端,貢獻原因):
*年齡(Age)
*溝通不良(Communication)
*人機介面設計(Design)問題及可用性Usability
*經驗(Experience)不足
*知識(Knowledge)不足
*技能(Skills, Competency)不足

*人力(Staffing)不足
*心理狀態(恐懼,擔憂,精神散漫,心不在焉)
*健康狀態(Fitness)
*準備狀態(Preparation for task with situational awareness)
*態度(Attitude)如本位主義(Silo mentality)很強
*生理狀態(低血糖,長時間沒睡)Physiological factor

*操作者受藥物影響狀態Pharmacological factor
*操作者身體因素(如體型超大,手掌超小)Physical factor
*當事者生病(Illness)
*當事者的工作因素(Job factor)
*領導(Leadership)
*督導(Supervision)不周

*人際關係(Psychosocial factor)
*動機與士氣( Motivation & Morale)
*目標及角色不清楚(Lack of goal and role clarity)
*教育訓練不足
*過度忙碌(Multi-tasking)
*過度自信(Complacency)

*工作被打斷或受干擾(Distraction & Interruption)
*作業環境(Workspace太暗,太吵,太熱,太小,動線錯誤)
*團隊合作(Teamwork)
*SOP(沒有規範或違規)Failure to follow SOP
*儀器老舊未送修或保養Appropriate tools for task
*病人因素

*行為(Behavior)
*同業的壓力(Peer pressure)
*資訊系統

總結論是,精緻的RCA需要挖得夠深才能找到根本原因,也才不會冤枉好人,萬萬不可隨隨便便就說給藥錯誤就是單純因為沒有「三讀五對」,而簡單就能下結論的RCA絕對不是一道具有醍醐味的功夫菜,人因學與錯誤學的奧妙就在這裡。


<延伸閱讀>
*醫療版的DIRTY DOZEN – 十二大禍因
*再談病安領域的Dirty Dozen (十二大禍因)

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