疫情延宕已經3年,各醫院病安工作的推展難免受到影響,但病安推廣同好會的腳步從未停歇。2023年的第一場委員繼續教育主題就選:『從病人安全談身體約束現實與理想』,我自己猜想題目的本身,就已經透露出這個主題在臨床的難為之處,但很喜歡就一個臨床問題,從不同領域深入思考和探討的我,帶著一定很有收獲的心情參與,雖然還有引言人的任務在身,課堂難免分心,沒想到詹廖明義總顧問還是請我做心得交流,就把我能記得的跟同好們分享!

此次研討會將約束議題,從詹廖總顧問的總論(學理與倫理)、法律、護理、精神、重症加護及長照視角分別探討,感謝各領域講師精闢無私的分享,記憶深刻的略記一二。



上半場首先
詹廖總顧問在總論中提到約束種類包含Physical、Chemical及Seclusion (讓病人獨處一室或稱隔離),正好因為COVID–19緣故,很多病人、未住院確診者或因為工作關係必須被隔離的,想必可以深深領受到各中滋味,不單是實質身體約束可以讓人失去自由,空間的隔離也能讓人瘋狂,特別是身體不適的病人更應受到關心;另外還提到約束病人的三大原則1.急迫性2.無替代性3.短暫性,都值得大家謹記。



王宗倫副院長就法律層面提到,醫療行為本身就是一種傷害行為,讓現場學員驚訝不已,但其實我體會到,王副要提醒大家的本質是,雖然是傷害行為,但目的是在拯救性命,所以約束本身雖是一種傷害行為,但若執行者動機純正(行善/不傷害)和充分告知(知情同意),且告知時告知的內容範圍及精細度,和彼此告知能力及是否出於「自願」的「同意」都值得我們省思;另外還特別提醒約束是出自『病人利益或照護者利益』也是醫療從業人員應該深思的問題。


從護理觀點談約束是由護理前輩楊麗珠顧問分享,楊顧問以幾個因約束造成傷害的案例開頭,也將實際訪談家屬和護理人員對約束看法的結果逐一列出,供與會者參考,更一再強調約束正確觀念是必須加個『保護約束』的概念,可讓整體約束行為變得『柔軟有溫度』。

研討會下半場從精神角度談約束,精神科是唯一在精神衛生法第32條有明文規範可約束狀況,也算受到法律保障,而課堂印象最深刻的是,古貞庭主任講述在療養機構約束的在職教育中,會讓同仁們體驗被約束的感覺,若記憶沒錯,提到學員最多約束15分就無法忍受,真的是說再多不如親身體驗一次來得有效。


也讓我想起我在中山附醫急重症訓練課程,也曾讓護理人員體驗包上尿布和床上使用便盆的感受,大家也才深切體會當病人的痛苦。


接下來劉彩娥督導長,分享幾件病人被約束的痛苦陳述和家屬的聲聲抗議,加護工作的倫理困境油然而生,讓我往事歷歷在心頭,如何讓所有人了解,加護病房護理人員真的最不想約束病人,但心事誰人知?能讓病人舒適與自由,誰不想?但無論如何減少約束造成的傷害,還是重症加護人必修的功課,致於達到『零約束』目標,恐怕還有很艱困的路要走。


最後研討會由顏敏玲高專就長照照護,談各國文化差異對約束處理的不同概念;同時也傳達預防跌倒,『約束』絕不是唯一選擇,可取代的設備很多,如何讓長輩活得更有尊嚴才是照顧重點,也分享了荷蘭失智村,讓長輩自由行動,即便上超市過度購物或等一班不會到的公車,也要讓失智長輩活的精彩,畢竟如高專講義所述『愛的第一步:照顧的觀念與方法改變』。

總之,我對這場『身體約束現實與理想』研討會的摘錄是:
(1)約束動機良善
(2)評估過其他方法
(3)開立醫囑
(4)簽立同意書並充分告知同意
(5)教育訓練(含適當用藥)
(6)正確執行保護約束
(7)保護及密切觀察
(8)詳細紀錄
(9)每日再評估必要性
(10)異常通報
(11)檢討改善
重點還要醫師參與~(其他請夥伴自行加入囉!)。


最後,再加上我在文獻上的收獲提醒,那就是,為減輕患者對束縛的恐懼,提供溫和的安撫、支持和『增加經常性的接觸』,可讓約束護理更完美。

2023年1月6日,一年的開頭就有如此知識饗宴,真的要感謝主辦單位同好會及協辦台中醫院,以及所有主講人,但會後因為時間關係Q&A無法盡興,我還想再問(1)約束同意書要如何寫?在法律上才是完整,對雙方都有保障?(2)有多少案例是因約束不當造成傷害而被提告賠償?(3) 醫療行為和約束行為相關議題和重要性,在民眾的教育和宣導?誰的責任?(4)『零約束』在長照人力更缺乏的事實中,正確約束的概念,如何被重視和再教育? 歡迎網友留言分享您的高見!




作者:游顯妹
中山醫學大學附設醫院顧問
台灣病安推廣同好會病人安全訪查委員



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