在日本歷史悠久、規模約 500 床的醫學中心「岐阜大學醫院」，於去年發生了一起令人心痛的醫療事故。這是一起與生理監視器警報器相關的事件，直到近日真相才被完整揭露。
事件的起因是病患的呼吸道因痰液阻塞，導致缺氧而不幸離世。令人遺憾的是，當時儀器的警報器確實有忠實地響起，現場卻未能及時得到妥善的應對與處理。😢
就在今年 6 月 23 日，醫院於官方網站上公開說明了案情，並由院長帶領主管召開記者會，向大眾與家屬深深鞠躬致歉，還原整個事件的始末。🙇♂️
這份官方調查報告指出，該事故死因為痰液貯留導致氣道閉塞缺氧 。調查發現醫療與護理本身符合標準 ，但在警報器應對上存在嚴重疏失，包括：
１、按下消音後未前往查看
２、因頻繁的機器異常通知產生認知偏誤而遲延處置
３、交班資訊共享不足
４、夜班時段未依規定落實警報手機的攜帶與充電管理
院方痛定思痛，提出三大再發防止策略：
１、優化警報器管理以減少無效警報
２、強化攜帶型通知終端的運作與登入義務
３、充實醫護團隊間的資訊共享機制，承諾組織全力防止遺憾再發生 。
這場令人難過的憾事，背後卻有一個觸動人心的轉折。事件發生後，相關醫療同仁選擇勇敢地面對良心，透過院內機制向家屬坦承了疏失。
院方隨後展現了極大的負責態度，不僅在內部成立真相調查委員會深刻檢討，更積極邀請外部專家參與指導。他們透過嚴謹的病理解剖報告，搭配儀器專家的精密分析，將犯錯的機轉分析得清清楚楚，只為了找出「如何避免下一次相同的錯誤」。
面對過錯，不掩蓋、不推諉，而是用最深刻的反省與科學的態度去防範再犯。這種將遺憾轉化為對病人安全（Patient Safety）更高堅持的「坦承與學習精神」，真的非常值得我們肯定與借鏡。🤍🩺
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➤岐阜大學醫院官網公開說明：病院長 清水雅仁
➤岐阜大學醫院公開文件 PDF：監控警報未能得到適當回應的案例範例
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