在推動病人安全的這條路上 🌿，格主已經陪伴大家走過許多個年頭。一直以來，最掛心的是「病安警訊事件（Sentinel Event）」的通報狀況💡。即便《醫預法》已經施行了一陣子，我們仍發現有些規模較大的醫院，在面對「低報」這件事上，還有進步的空間。💔
隨著新年度的病安訪查即將到來，格主的內心依然充滿期待。由衷希望看到醫界能展現出更積極的氣象，特別是過去曾收到改善建議的院所，若能腳踏實地將改進落實於日常行動中，對病人與醫護團隊來說，都是最溫暖的保障。💪☀️
🌱 讓病安文化從「心」扎根
有時候，我們會為了在年度考核中順利過關，而選擇性地參考有限的資料，甚至只做了「半套」的準備。然而，「低空飛過」的背後，往往代表著通報文化的消極與停滯，這是格主最不捨看到的情況。
其實在國際標準（如 JC 定義）中，警訊事件的發生都代表著「代誌大條了」。這不僅是業界的常識，更是啟動根本原因分析（RCA）的重要契機。🚨
格主想再次誠摯地提醒：台灣發生的警訊事件，無論在數量或嚴重度上，其實與其他先進國家相比並無二致。落實通報並不是為了懲罰，而是為了透過深度分析，展現我們對每一位病人生命的重視與溫柔。 ❤️🏥
📝 病安警訊事件：讓我們再次溫習
為了不讓遺憾再次發生，以下列舉出我們必須共同關注的關鍵指標，邀請大家一起來複習與自我檢視：
📍 各種類型的開錯刀（手術部位、病人、術式）
⏳ 治療過程的延誤
🕯️ 病人於出院後 7 天內自殺
🩹 院內發生的自殘事件
👼 非早產兒的意外死亡
👶 新生兒核黃膽 (Bilirubin > 30mg/dL)
🍼 出院時抱錯新生兒給家屬
🤰 與生產相關的母體死亡 (例如血栓症)
⚡ 放射線治療時的部位照射錯誤
🏃♂️ 病人擅自離院並發生重大傷害
💉 發生輸錯血事件
🛠️ 醫療異物遺留於病患體內
🏥 院內跌倒導致骨折或顱內出血
🌬️ 醫源性氣胸
🔥 照護過程中的燒燙傷
🚫 院內發生的性侵害事件
每一筆通報，都是一份守護的力量。讓我們揮別消極，腳踏實地為病患建立更安全的醫療環境。大家辛苦了，我們一起努力！🏃♂️🌾
《延伸閱讀》
➤病安小語-警訊事件的意義
➤台灣的病人安全警訊事件在哪裡?
➤再談病安通報文化與警訊(Sentinel Events)或永不事件(Never Events)
➤Top 18 Sentinel Event Cases Reported in 2024-2025
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